0 引言

卵巢癌是一种严重危害妇女健康的疾病，是我国常见的恶性肿瘤之一。紫杉醇作为卵巢癌最有效的化疗药物之一，已经被广泛应用于一线化疗方案中^[1]。与大部分化疗药物相似，紫杉醇的使用剂量是依据患者体表面积（body surface area, BSA）计算的，个体间的差异很大，患者往往疗效不是很明显，但不良反应却很大^[2-4]。因此，如果能监测紫杉醇的血药浓度，实现“剂量个体化”，能否控制化疗药物的毒性，改善化疗效果？本试验采用一种新的胶乳免疫比浊法，利用全自动生化分析仪检测患者血浆中紫杉醇的浓度，并观察其疗效和不良反应与血药浓度的关系，并希望能提供一个合理的针对紫杉醇治疗卵巢癌的血药浓度范围。

1 资料与方法 1.1 资料

选取2015年4—9月湖北省肿瘤医院妇瘤科卵巢癌患者75例，女性，年龄范围45~68岁，平均年龄58.4岁。均经病理确诊为上皮性卵巢癌。所有患者采用铂类/紫杉醇的化疗方案，其中紫杉醇在根据体表面积数值后计算所得出的治疗剂量均为175 mg/m²，连续3 h静脉输注给药。用药后观察白细胞（中性粒细胞为主）减少、末梢神经炎、脱发等指标，根据WHO化疗药物不良反应分级标准，将毒性分1~4度^[5-6]。所有待检测患者均签署了知情同意书。

1.2 试剂与仪器

采用上海复兴长征生物制品公司的美可安-紫杉醇（MyCare-PTX）测定试剂盒，贝克曼公司奥林巴斯全自动生化分析仪AU5400及贝克曼原装谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转肽酶（GGT）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）生化试剂，SYSMEX五分类血细胞分析仪及原装试剂。

1.3 治疗方法

75例患者中，40例接受紫杉醇/卡铂方案，35例接受紫杉醇/顺铂方案一线化疗。卡铂（齐鲁制药公司）按AUC=5 mg/ml.min的浓度输注，每个周期使用。

1.4 样本采集

经前期选择其中10例患者，分别在输注紫杉醇后0.5、1.5、3、3.5、4、5、7、11、15、19、24、30 h外周静脉采血于K2EDTA抗凝管中，通过测得的血药浓度-时间数据获得药物浓度的动态曲线，确定紫杉醇的血药浓度检测时间为滴注后（24±6）h。其余65例患者于紫杉醇滴注开始后（24±6）h之间采集二次血样，通过外周静脉穿刺采集2~3 ml血液于K2EDTA抗凝采血管中。待血液自然凝固后，2300 g离心10 min，小心从上层移出血浆至样品管中，一定要避免转移任何细胞层到样品管中。

1.5 样本检测

分离血浆在抽血1 h内完成，记录分离时间，立即送至实验室在贝克曼奥林巴斯全自动生化分析仪AU5400上使用MyCare-PTX试剂盒检测血浆药物浓度，取两次采血浓度的平均值作为最终血药浓度。采用原装美可安校准品及质控品，其余肝功能检测及血常规检测采用伯乐BIORAD质控品，所有检测项目的室内质控、室间质评均合格。

1.6 疗效评价标准

按WHO标准：完全缓解（CR）：病灶完全消失，持续4周以上无新病灶出现；部分缓解（PR）：病灶缩小到治疗前的50%，多灶性病变时无一病灶增大；稳定（SD）：病灶无变化；进展（PD）：病灶扩大25%或出现新病灶，CR+PR为有效^[5-6]。不良反应按WHO标准分为0~Ⅳ级。

1.7 随访

患者每周查血常规1~2次，每周期治疗前查肝、肾功能，CA125，盆腔B型超声，疗程结束后作全面检查。

1.8 统计学方法

应用SPSS17.0软件进行统计分析。计数资料采用χ²检验。计量资料采用（x±s）表示，不良反应程度、血药浓度和缓解率等的组间比较采用方差分析，检验水准α=0.05。

2 结果 2.1 预实验结果

经前期选择其中10例患者，分别在输注紫杉醇后0.5、1.5、3、3.5、4、5、7、11、15、19、24、30 h外周静脉采血于K2EDTA抗凝管中，检测其不同时间点紫杉醇的血药浓度，见表 1。计算临界血药浓度（0.05 μmol/L）以上暴露时间（time point of blood concentration above 0.05 μmol/L, Tc > 0.05），结果如下表 2所示。根据预实验结果，确定紫杉醇的血药浓度检测时间为滴注后（18~30）h，即最短血药浓度（0.05 μmol/L）以上暴露时间[The minimum duration of blood concentration above 0.05 μmol/L, Tc > 0.05(min)]至最长血药浓度（0.05 μmol/L）以上暴露时间[The maximum duration of blood concentration above 0.05μmol/L, Tc > 0.05(max)][Tc > 0.05(min)~Tc > 0.05 (max)]。PTX血药浓度-时间曲线，见图 1。

2.2 75例化疗患者PTX血药浓度Tc > 0.05分布情况

使用175 mg/m²紫杉醇剂量化疗的不同卵巢癌患者个体差异性，见图 2。不同的患者依据体表面积计算出用药剂量，但基于BSA给药的PTX血药浓度Tc > 0.05差异超过1倍 > 10.3%。

2.3 卵巢癌患者紫杉醇药理学参数Tc > 0.05与毒性的相关性

75例卵巢癌患者使用紫杉醇化疗后，PTX血药浓度Tc > 0.05与白细胞减少的相关性，见图 3，相关系数为0.828，方程y=0.1785x-0.9544，R²=0.765。

2.4 PTX血药浓度范围不同组别卵巢癌患者的临床特征与不良反应比较

根据PTX血药浓度的分布图，按照三个周期血药浓度的平均值将75例卵巢癌患者分为3组：（1）≤25 h组：25例，年龄45~68岁，中位年龄58.6岁。（2）26~30 h组：32例，年龄48~65岁，中位年龄55.8岁。（3）≥31 h组：18例，年龄47~60岁，中位年龄52.3岁。三组患者的临床特征差异无统计学意义，见表 3。紫杉醇化疗的其他不良反应如脱发、某稍神经炎与血药浓度Tc > 0.05的相关性，见表 4。

2.5 卵巢癌患者紫杉醇药理学参数Tc > 0.05与疗效的相关性

使用紫杉醇化疗后，PTX血药浓度≤25 h组、26~30 h组、≥31 h组与患者疗效的比较分析，见表 5。

3 讨论

紫杉醇被广泛应用于卵巢癌、乳腺癌、非小细胞肺癌、消化系统癌症等的治疗中^[6-7]。在临床治疗中，紫杉醇的使用剂量是依据患者体表面积而计算的^[6]。然而，基于体表面积的给药方式患者个体间的药理差异可高达10倍，现有很多临床结果表明患者药理学上个体间的巨大差异是引起PTX毒性过高和治疗失败的主要原因^[6]。因此，有必要监测紫杉醇的血药浓度，并根据每个患者的药理表现进行剂量调节，实现“剂量个体化”，从而控制化疗药物毒性，改善化疗效果。

很多研究显示临界血药浓度（0.05 μmol/L）以上暴露时间（Tc > 0.05）可以用来最有效地预测药物相关的嗜中性白细胞减少症程度^[2-4]。有多个针对西方患者进行的关于PTX药代动力学和药代-药效学的研究证明药代学参数中，PTX血药浓度在0.05 μmol/L以上的时间（Tc > 0.05）和血液毒性、神经毒性以及临床疗效差异具有统计学意义。然而对于亚洲，尤其是中国人群，相关的数据还比较缺乏。

本研究通过观察PTX药理参数与毒性以及疗效相关性，证实了PTX的血药浓度与白细胞减少的程度呈正相关，血药浓度越高，骨髓抑制越严重，其他的不良反应越明显，但疗效评估是在一定浓度范围内，疗效呈现出较稳定的趋势。证实紫杉醇在治疗中国卵巢癌患者人群中也存在理想治疗窗，根据PTX血药浓度来调整PTX用药剂量，有可能达到进一步提高疗效并减少不良反应的目的。本研究提示PTX血药浓度 > 25 h即能取得较好的疗效，而血药浓度≥31 h组的患者骨髓抑制、胃肠道反应和脱发的发生率均会增高，认定26~30 h组可作为紫杉醇卵巢癌化疗患者治疗窗的浓度范围。

CYP3A4同工酶的活性与PTX的血浆清除率及不良反应发生率相关^[8-10]。因此，建议在进行PTX药代动力学分析时，应预测CYP3A4同工酶活性，主要是相关基因CYP1B1和MDR1两项基因表型^[8-10]。结合PTX血药浓度监测能更好的评估疗效和预测不良反应。

综上，化疗后紫杉醇PTX血药浓度在26~30 h时，可能获得较好的疗效并控制相应的不良反应。若能筛选CYP3A4同工酶的活性，若活性不佳或无者，应检测CYP1B1和MDR1两项基因表型，实现更好的PTX个体化治疗。本研究因数据有限且病患较集中，不能以偏概全，提出适合中国人群卵巢癌化疗的治疗窗，但仍能起一定的指导价值，希望进一步扩大样本量和覆盖地区，以获得合理的中国人群的紫杉醇对卵巢癌的治疗窗。