0 引言

高位恶性胆道梗阻（malignant high biliaryobtruction,MHBO）由于梗阻部位较高，大多数患者在确诊时已经失去手术切除机会^[1]。随着介入放射学的飞速发展，数字减影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）下经皮经肝胆道穿刺引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD）作为一种有效的姑息性治疗方法，目前已在临床上广泛应用^[2-6]。MHBO往往引起肝总管、汇管区及左右肝管多处狭窄或闭塞，PTCD时是选择双侧或多支多通道的充分引流，还是选择单侧或优势侧胆道引流，目前尚存较多争议。有研究认为^{[3, 7]}，引流25%的正常肝实质体积即可获得较满意的临床治疗效果；还有研究认为^[8-9]，多支多通道的充分引流是影响患者预后的重要因素。因此，明确MHBO的不同引流方式对近、远期疗效的影响，对临床有重要指导意义。总结目前PTCD下MHBO常见胆道引流方式包括：胆道完全外引流、胆道优势侧外或内引流、胆道单支架植入并对侧外引流、胆道双支架植入或多支架植入4种方法，将4种方法分为胆道完全外引流组（A组）、胆道单支架植入并对侧外引流组（B组）、胆道优势侧引流组（C组）、胆道双支架植入组（D组）。回顾总结4种方法的并发症、近远期疗效及各自优缺点，为临床治疗方式的选择提供理论依据。

1 资料与方法 1.1 临床资料

收集2010年1月至2014年1月河北医科大学第四医院就诊的MHBO临床资料完整的患者164例，所有患者均行上腹部增强CT或MRI确诊为MHBO。男102例，女62例，年龄41~81岁，平均年龄64.7岁。胆道完全外引流18例（A组）、胆道单支架植入并对侧外引流48例（B组）、胆道优势侧引流34例（C组）、胆道双支架植入64例（D组）。胆管癌68例、 胆囊癌术后复发侵犯肝门区胆管30例、胃癌及胃癌术后肝门区淋巴结转移32例、肝癌合并梗黄23例、其他恶性肿瘤肝门区淋巴结转移11例。根据Bismuth分型，结合术中经皮肝穿胆道造影及CT或MRI影像学表现，Bismuth分型：Ⅱ型31例、Ⅲa型50例、Ⅲb型43例、Ⅳ型40例。

1.2 操作方法

术前依据CT或MRI影像学表现选择穿刺入路，右侧季肋区7~9肋间及剑突区常规消毒铺单，所有患者均在DSA透视下进行，术中留取胆汁做细菌培养和药敏试验。

1.2.1 胆道双支架植入

穿刺点选取上述区域内，肋膈角平面下3 cm以上，用22G千叶针穿刺肝右扩张的外周胆管，成功后注入稀释对比剂，采集图像后评价肝门梗阻程度及左-右肝管之间的角度。置换8F导管鞘，借助5F导管，用超滑导丝探查右肝管与左肝管和胆总管狭窄段间的潜在腔隙，探查通过后留取导丝，经导丝送入球囊导管后扩张狭窄段，第1枚支架植入于右肝管-胆总管间，第2枚支架再于右-左肝管间植入，两枚支架呈反“7”形态。若经右侧胆管探寻左侧狭窄胆管不成功或支架无法通过左右胆管时，选择剑突下穿刺。穿刺成功后探查左肝管与胆总管狭窄段间隙，成功后分别经右肝管与胆总管间导丝及左肝管与胆总管间导丝，植入两枚支架，使两枚支架呈“Y”形。最后经右肝管-胆总管之间的导丝送入8.5 F外引流管。

1.2.2 胆道单支架植入并对侧外引流、胆道完全外引流及胆道优势侧外引流

如反复探查寻找不到狭窄段间的潜在腔隙，或患者不能耐受双侧穿刺入路及胆道支架植入时的痛苦，或其他因素时，视情况行胆道单支架植入并对侧外引流、胆道完全外引流或胆道优势侧外引流。

1.2.3 术后处理

术后给予保肝、减黄及营养支持等对症治疗，观察引流液颜色及数量，待患者一般情况改善后出院。胆道双支架植入患者，胆道外引流管持续引流14天，14天后闭管，闭管7天后，经胆道外引流管复查胆道造影。

1.2.4 观察指标

记录4组患者肝功能变化，主要为谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST)、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）；术中、术后电解质紊乱、胆心反射、穿刺点疼痛、胆道出血、胆漏并胆汁性腹膜炎、引流管渗液、引流管脱落、胆道感染并发症发生情况。

1.3 疗效判断

观察4组患者术前及术后第3、7、14天ALT、AST、TBIL、DBIL及术后第21天TBIL变化情况。以术后第21天TBIL降至正常或下降超过50%作为近期疗效评价标准。

1.4 随访

以首次介入治疗为起点，以患者死亡或截至随访时间为终点，主要通过电话方式进行随访，随访截止时间为2015年12月31日。

1.5 统计学方法

用SPSS13.0统计软件进行分析，对术前、术后肝功能情况进行多个相关样本非参数秩和检验，对4组间的比较采用多变量方差分析，可信区间取95%；术后并发症比较采用Fisher确切概率法；生存时间分布描述采用Kaplan-Meier法，生存时间分布比较采用Log rank检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 Bismuth分型结果

A组: BismuthⅡ型2例、BismuthⅢa型及Ⅲb型16例；B组:BismuthⅡ型9例、BismuthⅢa型及Ⅲb型26例、BismuthⅣ型13例。C组：BismuthⅡ型5例、BismuthⅢa型及Ⅲb型13例、BismuthⅣ型16例；D组：BismuthⅡ型15例、BismuthⅢa型及Ⅲb型38例、BismuthⅣ型11例。

2.2 术前、术后肝功能对比

4组患者术前ALT、AST、TBIL、DBIL与术后第3、7、14天比较，差异有统计学意义（P=0.00）。4组患者术后第3天的ALT、AST、TBIL、DBIL组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。4组患者术后第7天的ALT、AST、TBIL、DBIL组间比较，A、B、D三组差异无统计学意义（P>0.05），A、B、D三组下降程度高于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。4组患者术后第14天的ALT、AST、TBIL、DBIL组间比较，D组下降程度明显高于A、B、C三组，B组高于A、C两组，A组高于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。4组患者术前TBIL均值与术后第21天TBIL相比，分别下降了76.02%、82.81%、74.88%、90.92%；术后第21天患者TBIL下降率，D组>B组>A组>C组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1~2。D组患者于术后第21天复查胆道造影显示，支架扩张良好，引流通畅率为100%，全部拔除外引流管。

2.3 术中、术后并发症

D组患者术后电解质紊乱发生率明显低于其余3组，差异有统计学意义（P<0.05）。术中及术后并发症D组患者术中胆心反射、穿刺点疼痛及胆道出血发生率明显高于其余3组，差异有统计学意义（P<0.05）。4组患者术后胆汁漏合并胆汁性腹膜炎、胆道感染、引流管渗液、引流管脱落发生率，差异无统计学意义（P>0.05），见表 3。

2.4 生存期

4组患者中位生存期分别为（159.00±7.50）天、（245.00±12.10）天、（147.00±5.86）天、（355.00±22.21）天，生存曲线水平间整体比较，D组患者生存期明显高于其余3组，差异有统计学意义（P=0.000），见图 1。

3 讨论

如果不能及时解除MHBO引起的持续性胆道梗阻，肝损伤持续性加重，极易导致患者的多器官功能衰竭^[10]。及时解决MHBO的梗阻性黄疸，可提高患者生存质量，延长生存时间^[11-13]。但MHBO往往引起肝总管、汇管区及左右肝管的多处狭窄或闭塞，临床上采用的引流方式也多种多样，是选择双侧或多支多通道的充分引流，还是选择单侧或优势侧胆道引流方式，目前尚存较多争议。有学者^[2]对比胆道双支架植入及单纯外引流发现，双支架充分的内外引流可更快的消除患者黄疸症状；而有的学者^[14]认为对于BismuthⅡ~Ⅳ型MHBO患者，可行单侧或优势侧胆道引流，既可以减黄，又不影响中位生存期。因此明确MHBO胆道不同引流方式对疗效的影响，使患者在最小的创伤代价下取得最大化的治疗收益，是介入治疗MHBO的主要研究目的。

本研究通过对4种胆道引流方式分组对比研究发现，术后第3、7、14天的肝功能变化较术前均明显降低，差异有统计学意义，说明无论采取哪种引流方式，短期内均可快速改善肝功能，均是姑息性治疗MHBO的有效方法。进一步研究显示，4组术后7、14天肝功能改善及21天总胆红素下降率效果，D组较其他三组具有更佳的效果，其次为C组。分析原因：胆道双支架植入扩大了胆道引流范围，加强了胆汁内引流，使肝功能受损情况在一定时间内得到充分的改善，随着术后时间的延长，胆汁淤积导致的特异性和非特异性细胞免疫功能损害得到纠正，肝细胞肿胀情况消失，肝细胞功能恢复^[1]。这表明双支架能在短期内可使患者黄疸症状减轻，在近期效果较其他方法更佳。

PTCD的术中及术后主要并发症包括：胆道出血、胆心反射、电解质紊乱、引穿刺点疼痛等^[15]。发现D组胆道出血、穿刺点疼痛并发症要多于其他几组。分析胆道出血的主要原因为D组穿刺次数较其余几组多，尤其是双通道双支架植入时，增加了穿刺到肝内血管机会。术后经输注凝血酶原复合物等止血药物后胆道出血情况可得到很好控制^[16]。穿刺点疼痛与使用导管鞘扩张及固定穿刺道时的反复刺激有关系，术后通过给予止痛及定期对穿刺点消毒症状得到明显改善。胆心反射多出现于球囊扩张病变段、支架套装通过梗阻部位释放支架或导丝刺激梗阻部位时^[17]，由于双支架刺激梗阻部位较其他三组更重，所以双支架组患者术中胆心反射发生概率要较其他三组高。出现胆心反射后予以积极对症治疗，大多数患者可消除胆心反射，使手术顺利进行。胆汁大量排出及无法在小肠肠管内充分吸收，从而使得Na+、K+等离子的丢失，影响肠道的消化、吸收，导致患者电解质紊乱^[18-20]。A组、B组、C组由于大量胆汁通过外引流管排出，使得胆汁无法在小肠充分吸收，而双支架组由于充分解除胆管梗阻，使得胆汁可充分引流至十二指肠内，充分吸收使得电解质紊乱的发生几率明显减少。而胆系感染等其他并发症，双支架组较其他三组间无明显差异。

选用哪种方法更能有效的延长MHBO患者生存期是临床研究的最终目的。张汉洋等^[21]研究恶性胆道梗阻患者行支架治疗为（7.64±0.4）月，高于单纯外引流生存时间，提高了胆道梗阻患者的生存期。本研究发现D组患者的中位生存期为（355.00±22.21）天，从生存曲线可以发现，双支架组患者的生存期明显高于其他几组患者，而除了双支架组，单支架植入并对侧胆道引流患者的中位生存期较其他两组增高。随访患者发现，双支架植入使得胆道支撑力更强，随着汇管区病变的进展，患者再次出现梗阻性黄疸的时间较单支架及单纯外引流长，且由于术后并发症较单支架及单纯外引流少，患者生存质量高于行单支架植入及单纯外引流患者，有利于患者术后进行进一步治疗及心理状态的恢复，提高对抗疾病的信心。

综上所述，对于MHBO患者应根据耐受情况及术中经皮肝穿胆道造影表现，采取符合患者自身条件的合理引流方式。合理的引流方式对MHBO患者症状的改善至关重要，充分的内引流对迅速消除黄疸具有明显的优越性，胆道双支架植入实现了胆汁的充分内引流，明显的提高了患者的生存质量及延长了生存期，值得临床推广。总结及回顾该研究的缺点在于对于各组之间的人数存在较大的差距，并且该研究中借鉴了胆管癌Bismuth分型，对于非胆管癌造成的梗阻性黄疸是否可采取更加先进的分型还有待进一步研究。