0 引言

胃癌的流行病学研究表明，其发病与多种环境因素相关且高发地区往往具有当地特殊的暴露因素。福建沿海地区长乐市胃癌高发与当地居民喜食鱼露密切相关^[1]，通过十几年的防治，1993—1997年与1988—1992年比较，长乐市胃癌发病率下降12.07%，死亡率下降12.07%^[2]。据第一次全国死因（1973—1975年）调查结果显示：同样地处沿海的仙游县地区胃癌的粗死亡率为32.79/10万，居福建省第四位，本课题组前期完成的福建省仙游县2011—2012年全死因调查（仙政办〔2013〕35号）发现胃癌粗死亡率仍居恶性肿瘤死亡率之首，达54.14/10万^[3]，与全国第一次死因回顾调查资料相比胃癌粗死亡率呈上升趋势。为探索仙游县近40年来胃癌死亡率居高不下的原因，我们对仙游县本地居民进行了胃癌病例对照研究，以期获得仙游县胃癌高发的危险因素，为制定胃癌的防治措施提供科学的依据。

1 资料与方法 1.1 研究对象

收集在仙游县本地居住10年以上，2013年3月—2015年7月在仙游县医院住院并经病理确诊为胃癌的患者。排除标准：经病理确诊为胃部炎症、良性病变及病情危重或不能清晰回答问题者。

根据本课题组前期完成的福建省仙游县2011—2012年全死因调查结果，按仙游县各乡镇胃癌的标化死亡率分成胃癌高、中、低发乡镇后以村为单位随机抽取健康人群，按照与病例1:2配对，同样居住在仙游县满10年，与病例同性别，年龄相差不超过3岁且无肿瘤家族史为原则。排除标准：胃癌或慢性胃炎的直系家属。

1.2 资料收集

采用统一编制的调查表，由经过统一培训合格的2名县医院护士及福建医科大学公卫学院研究生、本科生为专职调查员，对患者及家属解释调查目的，取得患者及家属的同意后，通过面访的形式对所有调查对象进行相关因素调查，病例的病史资料经患者本人及医院同意后通过摘录电子病例获得。调查内容包括：研究对象的一般情况（年龄、性别、身高、体重、婚姻状况、文化程度、经济收入等）、医院纪录资料（疾病名称、确诊单位及日期、诊断依据、治疗措施、病理类型等）、职业史（职业及工种、职业暴露等）、饮食习惯、饮食内容、消化道疾病史、肿瘤家族史、心理因素等共8类337项因素列入调查问卷，其变量赋值见表 1，饮食内容方面，每个变量分3组，“不吃”定义为0，“有吃”按二分位法分为等级变量。

1.3 统计学方法

应用SPSS19.0软件进行数据分析，采用χ²检验对研究对象的婚姻状况、文化程度、职业、经济状况等一般人口学资料的分布差异进行比较；用条件Logistic回归分析计算相对危险估计值（odd ratio, OR）及其95%可信区间，所有P值基于双侧检验，统计学检验水准α均设定为0.05。

2 结果 2.1 病例组与对照组人口学资料的均衡性比较

本研究符合条件的胃癌患者456例，其中因年迈、病重或拒回答者23例，最终纳入433例，调查率达95%，健康对照866例，其中病例组中，男332例、女101例，年龄在37~92之间，平均年龄（65.64±9.46）岁，中位年龄65岁；对照组、男664例、女202例，年龄在37~91之间，平均年龄（64.92±9.28）岁，中位年龄65岁。对病例组和对照组的人口学特征进行列联表卡方检验，结果显示，除婚姻、经济因素外，病例组与对照组的年龄、性别、文化程度、职业均差异无统计学意义（P > 0.05）。

2.2 单因素条件Logistic回归分析

2.2.1 吸烟、饮茶、农药与胃癌关系的单因素条件Logistic回归分析

结果显示吸烟、吸烟包年与胃癌发病呈正相关。与不饮茶相比，饮茶为胃癌的保护因素。使用农药者发生胃癌的风险是不使用农药者发生胃癌风险的2.531倍，且随着农药使用量和使用年限的增加发生胃癌的危险性相应增高，终身使用农药量超过250瓶时，OR值达3.857，差异具有统计学意义，见表 2。

2.2.2 饮食习惯及饮食内容与胃癌关系的单因素条件Logistic回归分析

饮食方面，每个变量分3组，“不吃”定义为0，“有吃”按二分位法分为等级变量。结果显示：进食速度快、喜硬食、高盐饮食、饭后立即劳作、常吃腌菜增加胃癌发病的风险；常吃牛羊肉、贝壳螺类、海带紫菜、奶制品、豆制品、新鲜水果蔬菜、食用菌、大蒜、洋葱大葱等降低胃癌发病的风险，见表 3。

2.2.3 胃病史及肿瘤家族史与胃癌关系的单因素条件Logistic回归分析

结果显示：慢性萎缩性胃炎、肿瘤家族史能增加胃癌发病的风险，差异具有统计学意义（P < 0.05），见表 4。

2.2.4 心理因素与胃癌关系的单因素条件Logistic回归分析

对心理因素进行分析结果显示：A型性格、对家庭现状不满意增加胃癌的发病风险，差异具有统计学意义（P < 0.05），见表 5。

2.3 多因素条件Logistic回归分析

对研究因素进行多因素条件Logistic逐步回归分析表明进食速度快、喜硬食、常吃腌菜、吸烟、具有肿瘤家族史及慢性萎缩性胃炎史、接触农药、对家庭现状不满意为胃癌的危险因素，差异具有统计学意义。而常吃牛肉、海带、蔬菜、食用菌、洋葱为其保护因素，见表 6。

3 讨论

胃癌的发生是一个多因素参与的、多途径、多基因、多步骤的复杂过程，是环境因素和遗传因素共同作用的结果。遗传因素所起作用较小约占10%，绝大部分是由环境因素包括生活方式引起的，包括吸烟、饮酒、高盐饮食、盐渍饮食、烫食、饮食不规律等，而这些因素是可以预防的^[4]。

在胃癌众多危险因素之中，饮食习惯和膳食内容起了很重要的作用。本研究发现经常摄入腌菜增加胃癌的风险，经常吃腌菜者发生胃癌的风险是不吃腌菜者发生胃癌风险的1.359倍。深入调查发现，当地居民有常年自制并进食大量腌菜习惯，且至今仍保持这个习惯。腌制食品在腌制过程中容易产生大量的亚硝胺类化合物的前体物质胺类，这些前体物质能够与亚硝酸盐合成致癌性的亚硝胺，导致胃黏膜发生癌变^[5]，同时腌制食品在腌制时放入大量食盐，有研究显示，食用高盐食物可损伤胃黏膜与致癌物质协同增加胃癌的发病风险^[6]。本课题组前期进行的蚕豆根尖微核实验检测腌菜浸出物也证实了腌菜浸出物具有遗传毒性作用，同时腌制食品也是高盐食品，可直接损伤胃黏膜引起胃上皮细胞增生，并增强幽门螺旋杆菌的克隆。一项关于饮食与胃癌关系的Meta分析表明摄入干硬食品、喜烫食及高盐饮食是胃癌的危险因素^[7]，喜硬食、进食速度快机械性地损伤胃黏膜，导致胃黏膜对致癌物质的敏感度增加，从而增加胃癌发病的风险，此次研究得到相似的结果。国内外研究均表明，常吃新鲜蔬菜水果能降低胃癌的危险^[8-9]，支持本研究结果。蔬菜水果中富含丰富的维生素C、叶酸及胡萝卜素，能有效阻断亚硝胺的合成及抑制组织细胞对致癌化学物的转化，甚至使已发生转化的细胞逆转。

不同地区，胃癌流行特征及危险因素不同，因此对不同地区分析其危险因素，并采取有效的措施显得尤为重要。农药使用与胃癌等多种肿瘤的相关性已得到流行病学的支持，Safi等在加沙地区进行的医院为基础的癌症患者与慢性农药暴露的相关性研究显示，农药类型与男性、女性及合计的癌症发病率均呈显著正相关^[10]。Settimi等在意大利农村地区开展的以医院为基础的病例对照研究显示，农业工作使胃癌超额死亡，（OR=1.4, 95%CI: 0.9, 2.0）^[11]。本研究结果也提示使用农药为当地胃癌的危险因素，当地盛产水果，果树面积大，因此农民接触农药的机会多加上未采取保护措施造成农药在体内的慢性蓄积进而引起疾病。指导居民采取正确方式使用农药、及健康的水果食用方式是降低胃癌发病的重要保护措施。

本研究发现与无胃炎史人群相比，患慢性萎缩性胃炎患者发生胃癌的风险增加了2.395倍，与国内其他地区研究结果相似^{[9, 12]}。目前研究认为萎缩性胃炎是胃癌的先兆，炎症进一步的发展和广泛的肠腺化生及异型增生可导致癌症的发生^[13]。胃癌的发生率与萎缩性胃炎有关，可能由于患萎缩性胃炎者胃黏膜结构及功能异常，胃液内环境包括pH改变，细菌繁殖增加，使亚硝基化合物增加。

精神心理因素也是胃癌发生的一个重要危险因素，我国学者李玉民等研究结果显示家庭不和谐、长期精神压抑增加胃癌发病的风险^[14]。本研究结果发现，对家庭现状不满意人群发生胃癌的风险是对家庭现状满意人群胃癌发病风险的2.383倍，目前其具体机制还不是很清楚，可能是由于不良情绪带来的食欲不振、睡眠不佳，引起机体内分泌发生紊乱，使癌症有可趁之机。

本研究结果表明，仙游县胃癌高发与多种因素有关，尤其是使用农药、吸烟、常吃腌菜、不良的饮食习惯等密切相关，应采取综合防治措施降低人群胃癌发病的风险。