0 引言

外科手术在食管癌的治疗中占据主导地位。食管癌根治性切除术意味着切除癌灶所在器官的大部或全部，并行相应淋巴引流区域的淋巴结清扫术。目前对于食管癌根治术，无论是手术方式还是淋巴结清扫范围都存在争议^[1]。与固定于某一区域的其他空腔消化道脏器不同，食管纵行通过颈、胸（纵隔）、腹三区域。因此与其他空腔消化道肿瘤相比，手术操作相对复杂，手术方式相对多样。传统手术方式根据手术路径是否进胸分为：经胸食管切除术（transthoracic esophagectomy, TTE）和经纵隔食管切除术（transhiatal esophagectomy, THE）；TTE又可以分为经右胸上腹二切口的Ivor-Lewis术、经颈部右胸上腹的Mckeown术，以及经左胸行胸腹联合切口的Sweet术。THE不经胸行食管切除，手术区域仅涉及颈部和上腹部。近年来随着腔镜手术的发展，微创食管切除术（minimally invasive esophagectomy, MIE）^[2]应运而生，已成为食管癌手术方式的重要组成部分。现对于食管癌术式的选择缺乏一致性，其选择标准主要取决于肿瘤的部位和手术者的偏好。同样有争议的是淋巴结清扫范围，当前大多数同行接受的是上腹纵隔二野淋巴清扫^[3]。下颈、纵隔、上腹部三野淋巴清扫主要在日本^[4]、西方少数医疗机构^[5-6]以及国内少数医疗机构^[7]常规进行。近年来，为提高食管癌外科手术的根治程度，越来越多的胸外科医师提出了食管癌全食管系膜切除术（total mesoesophageal excision, TME）的概念，本文就此作一讨论。

1 概念起源

1982年英国学者Heald首先提出了直肠癌全直肠系膜切除术的概念^[8]。直肠系膜是指盆腔直肠后方包裹在脏层筋膜内的神经、血管、淋巴结（管）及脂肪组织，类似一封套筋膜结构，直肠及其系膜作为一个解剖单位。在盆腔脏层与壁层筋膜之间存在一个无血管结构的解剖间隙。TME即沿此解剖间隙进行直视下锐性解剖分离，将直肠及其系膜作为一个解剖单位整块切除。由于直肠癌肿的侵袭性一般表现为沿着系膜内的淋巴管进行，利用解剖间隙切除了包裹淋巴引流渠道的系膜更符合淋巴结清扫的理念。直肠癌TME概念的提出与实施，使近年来直肠癌外科手术取得了重大进展，降低了直肠癌术后局部复发，改善了预后。严格说来，直肠癌TME并非一种具体术式，而是代表一种手术操作原则，反映了肿瘤外科手术中锐性分离，无触摸，整块切除的操作理念。TME的手术原则可适用于直肠癌的各种术式，如经腹的直肠前切除术以及腹会阴联合直肠切除术。而消化道器官具有一定的相似性，在其他空腔消化道器官如结肠、小肠、胃等都可以找到类似直肠系膜的结构。由此日本学者Matsubara较早使用mesoesophagus（食管系膜）一词，并提出了食管系膜切除（mesoesophageal excision）的概念^[9]。认为直肠癌TME的手术原则同样适用于食管癌根治性切除术。

2 食管系膜的相关学科研究

因为食管缺乏类似结直肠系膜的封套筋膜结构，Matsubara认为近段食管系膜由喉返神经及其伴行的血管淋巴管组成，存在于后界为颈胸结合部椎前筋膜，前界为气管前筋膜，两侧为颈动脉鞘构成的解剖间隙内，并强调类似直肠癌TME，该区域淋巴结清扫应在此解剖间隙内进行^[9]。此观点同样引起国内学者的呼应^[10]。Tachimori进一步细分食管系膜：近段食管系膜由甲状腺下动脉及喉返神经组成；中段食管系膜由支气管动脉、食管固有动脉及食管神经丛组成；下段食管系膜由胃左动脉、膈下动脉分支及与左右迷走神经、腹腔干神经节相连的食管神经丛组成^[11]。但此种分类仅有理论基础。相关学科研究正在力证食管系膜存在的可能。高分辨磁共振尸体检查发现食管与降主动脉前壁之间的结缔组织层面，并向两侧延伸与双侧壁胸膜融合，提示此结缔组织可能为食管系膜^[12]。胚胎学研究则发现食管系膜样结构（作者定义为“食管系膜”）早在胚胎期第5周即已出现，但随着胚胎发育成熟，在成人机体中，该结构仅对应于包含下肺韧带和主动脉的一小块区域结构^[13]。一项结合尸检，高清腔镜手术，病理组织学研究发现胸段食管存在类似筋膜结构，在隆突下方水平位于食管左侧壁与降主动脉之间，在隆突上方水平则向食管两侧扩张延伸至双侧纵隔结构。因为该筋膜中含有神经、血管、淋巴管及脂肪组织，可认为是食管系膜^[14]。尽管食管系膜研究已不断深入，然而经典的系膜（mesentery）定义是指两层（腹）膜包裹的内含血管、神经、淋巴管和脂肪的结构，此种结构在肠道器官中普遍存在，经典解剖学认为食管并无此种系膜结构，即不存在食管系膜^[15]。无论食管系膜存在与否，食管系膜研究更重要的意义在于深入了解食管的解剖，保证充分的切除范围^[14]。利用已知的解剖间隙，提高食管癌外科手术质量。

3 食管癌TME和食管整块切除术(en bloc esophagectomy, EBE)

食管癌TME实质是利用食管与邻近结构之间的解剖间隙，最大程度地切除食管及食管周围血管神经淋巴脂肪组织（食管系膜）。这反映了肿瘤外科根治术的观念。而同样反映此观念的另一种术式称为EBE，与TME相比，该术式所切除的范围更广，EBE所利用的解剖间隙处于TME解剖间隙的外围，即食管邻近结构外的解剖间隙。该术式为Logan首创，当时作为贲门癌的治疗术式^[16]。而后Skinner将其推广应用至胸中下段食管癌^[17]。EBE的切除范围是整块切除食管和食管周围组织以及包裹食管的邻近结构，这包括双侧纵隔胸膜、前方心包、后方胸导管奇静脉、相应病灶区域的右肋间动脉、左肋间动静脉、食管裂孔周围膈肌等。Skinner的继承者Altorki进一步将该术式改良^[18]。他认为若无病灶直接侵犯，保留肋间动静脉，但其他结构仍予以切除。因为EBE原来针对的仅是食管病灶的切除，淋巴清扫范围以二野为主^[19]。而Altorki改良的继续扩大手术范围以期得到较好的临床结果，他提倡三野淋巴清扫，认为三野清扫也应归入EBE范畴^[5]。无论TME或是EBE，目的均为食管癌的根治性切除。根据各自的解剖间隙，TME的手术范围位于食管邻近结构之内，EBE的手术范围位于食管邻近结构之外。食管与直肠有各自不同的解剖特点，直肠癌行TME可沿盆壁解剖间隙作所有直肠系膜切除；而食管癌行TME甚至更大手术范围的EBE沿相应的解剖间隙切除过程中存在许多不可切除之器官结构：如喉返神经、气管支气管膜部、主动脉弓等。这些结构均位于上段食管周围，而食管中下段的邻近器官结构（如前述）常可切除，这也是EBE手术指征适用于中下段食管癌的原因。

历史文献中，食管癌外科术式命名易混淆。作者常将TME或EBE定义为特定的食管癌术式。实际上，TME和EBE在传统开放性手术中，均以TTE的手术方式完成^{[5, 9, 19]}，而近年来随着微创手术的发展，也可以用MIE的手术方式完成^{[10, 14]}。合理的交待术式应该首先说明是开放手术（THE和TTE）还是微创手术（MIE），而后再是其中具体手术方式（例如TTE中的ivor Lewis，或是MIE中的Mckeown），需特别说明手术范围时，可用TME或EBE，分别代表食管邻近结构内的切除和邻近结构外的切除。如果是EBE，还应描述切除哪些食管邻近结构，最后还需说明淋巴结清扫的范围。理论上TME应该执行三野清扫^{[9, 11]}，但临床实践过程中，TME执行二野清扫亦不少见^[20]。因此类似于直肠癌TME，食管癌TME与其被认为是一种术式，不如说是代表着一种手术操作原则，即彻底切除食管邻近结构范围内的食管肿瘤病灶及食管周围组织（食管系膜）。

食管癌外科手术发展至今，现并没有一种特定术式（THE？或是TTE？亦或是MIE？），或是某种淋巴清扫（淋巴结活检？或是二野清扫？亦或是三野清扫？）在临床结果方面表现其独特优势。即便是以TME或EBE的手术范围行食管切除，亦无高级别证据显示其带来的生存益处^[1]。然而根治性切除（R0切除）是食管癌外科医师追求的目标^[6]。只有获得R0切除，才有可能作准确的术后病理分期及改善预后。TME利用的解剖间隙位于食管邻近结构之内，因此以R0切除的要求，TME适用于T1-T3期食管癌。而一旦食管癌侵及邻近结构（T4期），TME则不再适用，需行EBE才有可能达到R0切除。可以认为：食管癌EBE或TME利用解剖间隙行相应范围的病灶切除，其目的在于提高手术质量，最大程度地获得R0切除的机会。

4 食管癌TME手术质量

手术切除癌组织标本组织量的多少常常是外科医生评价手术质量的主观指标。理论上讲，EBE较TME切除范围广，其切除标本的组织量较多。有研究发现即使食管癌统一行TME，其切除标本间也存在定量差异，研究者根据切除食管系膜组织的多少分为：肌型、系膜内型、系膜型。三者所切除的食管系膜组织依次增多。研究发现，切除系膜组织的多少与清扫淋巴结总数（P=0.02）、T分期（P=0.013）、淋巴结转移数目（P=0.024）相关^[21]。手术质量更客观的评价标准应该是R0切除。食管癌切除R分类分为R0、R1和R2切除，分别表示病灶无残留、镜下残留和肉眼残留。R0切除指的是食管的轴向切缘（上、下切缘）和径向切缘（环周切缘）病理组织学检查均为阴性。确保轴向切缘阴性已在临床工作中强调，术后病理组织学诊断亦常规报告轴向切缘情况。TME更需重视的是径向切缘：T1-T2期病灶，TME切除标本径向切缘不存在阳性情况，但T3期食管癌径向切缘存在阳性（R1切除）可能。有Meta分析已证实径向切缘阳性者预后差，特别是T3期及接受新辅助治疗者^[22]。食管癌R0切除的概念还需包括淋巴结。鉴于清扫范围（二野或三野）的争议，以清扫淋巴结数目评价手术质量被更多学者接受^[23-24]。无论淋巴结阳性阴性与否，清扫淋巴结数目是重要的预后因子。一般要求理想的淋巴结清扫数目为大于30枚^[23]，若以T分层，则建议T1期至少10枚，T2期至少20枚，T3/T4期大于30枚^[24]。

5 小结

食管系膜研究有待深入。TME代表着一种手术操作原则，针对T1-T3期食管癌，可在多种传统开放或微创的食管癌术式中应用。TME结合二野或三野淋巴结清扫，目的是为了达到食管癌R0切除。手术质量需以食管切缘（尤其是径向切缘）和淋巴结清扫数目作评价。TME的实施是否获得生存益处仍有待于临床研究中进一步证实。