0 引言

肝癌是病死率最高的恶性肿瘤之一，据最新肿瘤流行病学调查显示，全球每年肝癌死亡病例有近69.6万^[1]，其中男性发病率及死亡率均明显高于女性^[1-2]。目前手术和射频消融是肝癌治疗的首要方法，而全身化疗及介入治疗，如：经动脉化疗栓塞（transarterial chemoembolization,TACE）和选择性动脉放疗（selective intra-arterial radiotherapy,SIRT）则主要用于晚期肝癌患者的姑息性治疗^[3]。在免疫治疗方面，多激酶阻断剂Sorafenib是目前美国FDA批准用于治疗肝癌的唯一靶向药物，但也只有2%的患者出现客观肿瘤缓解（病灶缩小超过30%），中位总生存期10.7月，仅比对照组多2.8月左右^[4]。因此，探索新的免疫靶向治疗肝癌的药物迫在眉睫。目前免疫检查点阻断剂在恶性黑色素瘤、非小细胞肺癌、膀胱癌、前列腺癌、肾细胞癌以及淋巴瘤等临床试验中均取得了不错的疗效^[5-7]，但是针对肝癌的临床试验研究相对较少，见表 1。本文就目前肝癌中免疫检查点阻断剂相关研究进展作一综述。

1 PD-1阻断剂

PD-1为免疫阻断性受体，主要表达于T细胞、B细胞、活化的单核细胞、树突状细胞及自然杀伤性细胞等^[8]，其配体包括PD-L1（又称为B7-H1）和PD-L2（又称为B7-DC），PD-1与PD-L结合可阻断T细胞活化、增殖及细胞因子（如IFN-γ等）的产生，发挥着负性免疫调节作用^[9]。同时，研究^[10]发现肝癌患者外周血中PD-1⁺CD8⁺T细胞数目明显高于健康组和肝硬化组；进一步发现，肿瘤浸润部位PD-1⁺CD8⁺T细胞同样有明显增多的现象。应用PD-1阻断剂可恢复T细胞的活性及功能，减轻患者免疫抑制状态，从而达到抗肿瘤的目的^[11]。目前用于临床研究的PD-1阻断剂主要有Nivolumab（MDX-1106/BMS-936558/ONO-4538）、CT-011、Lambrolizumab（MK-3475）和AMP-224^[11]，其中以Nivolumab在肝癌的临床研究中较多。

PD-1阻断剂Nivolumab是人源化IgG4单克隆抗体，可以有效阻断PD-1/PD-L通路，恢复T细胞的抗肿瘤能力。2015年ASCO会议报道了Nivolumab治疗晚期肝癌安全性和抗肿瘤效力的Ⅰ/Ⅱ期临床研究（CA209-040）的前期结果^[12]，该研究纳入了41例Child-Pugh评分为5（n=35）和6（n=6）、ECOG评分为0（n=26）和1（n=15）的患者。患者以剂量递增形式接受Nivolumab 0.1~10 mg/kg静脉注射，主要终点是安全性。治疗过程中有21例患者因疾病进展（PD；n=17）、药物相关不良事件（AEs；n=2）和非药物相关AEs（n=2）停止治疗；另有2例患者出现完全缓解（CR）也停止了用药，剩余18例患者仍在研究中。不同级别药物相关AEs主要发生在29例患者中（71%；17%的为3/4级），主要为谷草转氨酶（AST）升高（17%）、皮疹（17%）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高（12%）和脂肪酶升高（12%）。其中超过5%的3/4级AEs表现为AST、ALT和脂肪酶升高。39例患者中的缓解评估情况：2例CR（5%），7例PR（18%），18例SD（46%）。其中CR、PR的缓解持续时间分别为14~17月和1~8月，SD的时间约1.5~17月；6月的总存活率（OS）为72%。

以上结果表明，Nivolumab治疗晚期肝癌是安全有效的，具有可管控的不良反应，且能带来持续的缓解效应。虽然这些结果局限在小部分患者中，但是相信更多的Nivolumab临床研究将为晚期肝癌患者的治疗提供强有力的证据。另外一项抗PD-1单克隆抗体Pidilizumab（CT-011）的Ⅰ期临床试验（NCT00966251）由于进行过程中未观察到明显临床获益而提前终止。此外，为进一步评估二者治疗肝癌的安全、耐受性和药物疗效，正在进行TGF-β受体激酶阻断剂Galunisertib （LY2157299）联合Nivolumab治疗晚期肝癌的Ⅰ/Ⅱ期临床试验（NCT02423343）。

2 PD-L1阻断剂

PD-1的配体PD-L1（也称B7-H1），广泛表达于活化的T细胞、B细胞、巨噬细胞、树突状细胞和上皮细胞等^{[8, 10]}。高强等^[13]研究发现，肿瘤内PD-L1的表达可作为肝癌患者无病生存期的独立预后因素；肿瘤内PD-L1高表达往往提示患者预后不良。不仅如此，其他恶性肿瘤包括实体瘤和非实体瘤都有PD-L1表达升高的研究结果，而且均与不良预后密切相关^[14]。利用PD-L1阻断剂阻断PD-1/PD-L1通路，进而恢复T细胞的抗肿瘤作用，成为肝癌免疫治疗新的研究热点。基于上述考虑，目前正在进行PD-L1阻断剂（MEDI4736）单独或联合Tremelimumab治疗肝癌的早期临床试验（NCT02519348），结果值得期待。

3 CTLA-4阻断剂

CTLA-4（又称CD152）是CD28家族成员，主要表达于活化的T细胞表面，其胞内段包含一个免疫受体酪氨酸阻断基序（immunoreceptor tyrosine-based inhibitory motif,ITIM），当其与配体B7-1/B7-2结合后可使T细胞活性受到抑制^[15]，进而导致肿瘤细胞发生免疫逃逸。而CTLA-4阻断剂可以抑制CTLA-4与B7-1/B7-2结合，促进B7与刺激性受体CD28结合，恢复T细胞的活性，进而提高机体的抗肿瘤能力。目前CTLA-4阻断剂主要有Ipilimumab和Tremelimumab两种。2011年3月美国FDA批准Ipilimumab用于治疗黑色素瘤，而针对CTLA-4分子靶向治疗，目前仅有Tremelimumab进行了肝癌相关的临床试验。

Tremelimumab是人源化IgG2单克隆抗体，能有效阻滞CTLA-4。Sangro等^[16]进行了Tremelimumab（CP-675,206）治疗肝癌的非对照、多中心的Ⅱ期临床试验（NCT01008358）。试验入组了21例合并有丙型肝炎的晚期肝癌患者，这些患者都已不能承受手术或局部治疗方式；其中Child-Pugh分级为A、B的分别有12例和9例。患者每90天接受一次剂量为15 mg/kg的Tremelimumab单药治疗。结果显示部分缓解率为17.6%，疾病控制率为76.4%，中位总生存时间8.2月。尽管治疗期间有45%的患者出现了3级以上转氨酶升高的不良反应，但这一现象仅发生在初次接受Tremelimumab治疗的患者。值得一提的是，在接受Tremelimumab治疗后，试验组中大多数患者的病毒负载量明显降低，其中3例患者甚至降至接近正常水平。

这一试验结果提示Tremelimumab具有抗肿瘤和抗病毒的双重效应，因此认为该药或许对合并有病毒性肝炎（乙肝或丙肝）的肝癌患者更能受益。另外一项Tremelimumab联合局部治疗（经动脉化疗栓塞或射频消融）治疗肝癌的Ⅰ期临床试验^[17]正在进行，其目的主要是评估Tremelimumab联合动脉化疗栓塞或射频消融治疗晚期肝癌患者的安全性和有效性。

4 其他免疫检查点阻断剂

目前研究较多的免疫检查点还包括T细胞免疫球蛋白-3（T-cell immunoglobulin and mucin-domain-containing molecule 3,Tim-3）和淋巴细胞活化基因-3分子（lymphocyte activation gene-3,LAG-3）。Tim-3是Tim家族的主要成员之一，主要表达于CD8⁺T、Th1、Th17和巨噬细胞等^[18]。Tim-3通过与其配体凝集素-9（galectin-9）结合对T细胞的凋亡和免疫耐受进行调节^[19]。另外，LAG-3为免疫球蛋白超家族成员，主要分布于活化的T淋巴细胞、B细胞、NK细胞和树突状细胞等^[20]。与Tim-3类似，LAG-3也是一种免疫负调节分子，能够负性调控T细胞的活化与增殖^[9]。通过Tim-3阻断剂或LAG-3阻断剂恢复T细胞的活性和增殖能力，进而阻断肿瘤细胞生长，为肿瘤免疫提供可能的治疗途径，这一方向已经成为最近的研究热点。虽然在亚临床分析中已经表明Tim-3和LAG-3阻断剂具有抗肿瘤活性^[21-22]，但是目前二者与肝癌相关的临床试验均没有报道。相信随着研究的深入，Tim-3阻断剂和LAG-3阻断剂会逐步走向肝癌临床试验。

5 结语

肿瘤免疫治疗因其卓越的疗效和创新性，在2013年被《科学》杂志评为年度科学突破之首。如今免疫治疗已成为继手术、化疗、放疗之后被公认的具有抗肿瘤作用的一种新治疗方法。然而，肝脏作为人体特殊的代谢器官，因其在生理和病理情况下均存在着复杂的免疫耐受机制^[23]，当前免疫治疗多作为肝癌的辅助治疗或姑息性治疗。相信随着免疫检查点阻断剂单独或联合化疗、放疗、肝癌疫苗、细胞因子以及过继性免疫细胞等多种治疗方法研究的不断深入，检查点阻断剂有望成为肝癌免疫治疗的重要突破，这也必将会让更多肝癌患者受益。