0 引言

肺癌患者术后疼痛剧烈，良好的术后镇痛不但可以减轻患者痛苦，而且有利于咳嗽排痰，减少术后并发症，促进恢复。术后静脉自控镇痛（patient-controlled intravenous analgesia, PCIA）在按照合理用药原则的前提下，改变患者由被动承受为主动按需使用镇痛药，操作简单，镇痛效果可靠，易被患者接受。地佐辛是一种强效阿片类镇痛药，为阿片受体混合激动-拮抗剂^[1]。已有研究证实地佐辛单次给药用于术后镇痛，取得满意效果^[2]。盐酸曲马多是由人工合成的非阿片类中枢性镇痛药，具有中枢和外周的双重镇痛机制。本研究旨在探讨地佐辛联合盐酸曲马多用于术后静脉自控镇痛的安全性及效果。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选择湖北省肿瘤医院2010年4月—2015年4月手术的肺癌患者80例作为研究对象进行回顾性分析。纳入病例基本情况：美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologist, ASA）体格情况分级Ⅰ~Ⅱ级，年龄23~67岁，体重48~73 kg，手术类型全部为开胸直视下肺叶切除术，其中左侧肺上叶32例，左侧下肺叶11例，右侧肺上叶16例，右侧下肺叶21例。术前均告知试验内容及目的，征得患者及其家属同意，并签署知情同意书。排除标准：80岁以上高龄患者，有严重高血压和心衰病史、凝血功能障碍、消化道出血史、哮喘病史者。80例患者随机分为两组，地佐辛联合盐酸曲马多组（观察组）和舒芬太尼联合曲马多组（对照组），每组40例。

1.2 麻醉及镇痛方法

两组患者均采用气管插管全身麻醉，术前30 min给予戊乙奎谜（长托宁，成都力思特制药股份有限公司，批号H20020606，规格1 mg/ml）0.01 mg/kg肌注，建立静脉通道后，麻醉诱导使用咪唑安定（力月西，江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H10980025，规格10 mg/2 ml）0.1 mg/kg、丙泊酚（得普利麻，阿斯利康，规格：20 ml:200 mg，批号：H20130535）（2~2.5）mg/kg、罗库溴铵（爱可松，N.V.ORGANON，H20130486，50 mg/5 ml）（6~1.2）mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业，规格：1 ml:50 μg，批号：国药准字H20054171）0.3 μg/kg。气管插管后接麻醉机行间歇正压通气，调节潮气量设为（6~10）ml/kg，呼吸频率12~14次/分钟，吸呼比为1:2.0。术中持续泵注丙泊酚8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼10 μg/(kg·h)、间断给予阿曲库铵维持患者麻醉状态。术毕患者意识清醒，呼之能应，且脱氧后脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation, S_PO₂）能维持在90%以上，拔除气管导管，接镇痛泵行PCIA，观察组给予地佐辛25 mg+盐酸曲马多1 g+托烷司琼10 mg，对照组给予舒芬太尼50 μg+盐酸曲马多1 g+托烷司琼10 mg，加0.9%氯化钠溶液稀释到100 ml，背景剂量2 ml/h，自控给药量1 ml/h，锁定时间15 min。静息镇痛评分（VASR)＞3和（或）活动镇痛评分（VASH）＞6追加自控药。

1.3 观察指标

采用飞利浦麻醉监护仪分别记录术后两组组6、12、24、48 h的平均动脉压（mean artery pressure, MAP）、心率（heart rate, HR）、呼吸频率（respiratory rate, RR）、脉搏血氧饱和度（SpO₂），镇静评分、VASR和VASH，不良反应（包括恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等），记录48 h内实际按压次数及有效按压次数，记录镇痛药的用药量以及患者对镇痛的满意度。镇痛评估采用视觉模拟评分法（visual analogue scales, VAS），用0~10数字疼痛强度表示，0为无痛，10为剧痛，难以忍受，VASR评分≤3且VASH评分≤6为镇痛满意。镇静效果采用Ramsay镇静评分：（1）焦虑和激动不安；（2）平静合作，具有定向力；（3）平静，对言语指令有反应；（4）嗜睡，对触觉型刺激有反应；（5）昏睡，仅对强刺激有反应；（6）对强刺激无反应。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 13.0软件包进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 临床资料对比结果

两组患者年龄、体重、身高、ASA分级及手术时间等指标差异均无统计学意义，见表 1。左侧开胸还是右侧开胸患者在两组中所占比例差异亦无统计学意义。

2.2 血流动力学指标及呼吸功能对比结果

两组患者各时点的生命体征平均动脉压、心率、呼吸频率和脉搏血氧饱和度比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表 2。

2.3 镇痛镇静指标对比结果

两组各时点VASR及VASH间比较，差异无统计学意义（P>0.05），6 h时镇静评分观察组显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；PCIA按压次数比较，在6和12 h时，观察组的有效与实际按压次数之比显著高于对照组（P＜0.05）；各时段镇痛药的用药量比较，在6和12 h时，对照组显著高于观察组（P＜0.05），见表 3。

2.4 不良反应和满意度对比结果

观察组（6例，占15%）恶心呕吐发生率明显低于对照组（12例，占30%），两组比较差异有统计学意义（P=0.0352）。两组患者均未出现皮肤瘙痒和呼吸抑制。观察组患者镇痛效果非常满意者25例，满意者13例，不满意者2例，满意度（包括非常满意和满意）为95%，高于对照组（92.5%，其中非常满意者26例，满意者11例，不满意者3例），但两组比较差异无统计学意义（P=0.1695）。

3 讨论

PCIA是目前常用方法，操作简单，镇痛效果可靠，易于被患者接受，因此在临床上得到广泛应用。尤其是肺癌患者手术范围大，疼痛明显，往往还需要活动或咳嗽排痰以减少肺部并发症的发生，因此良好的术后镇痛更为重要。在术后镇痛中，芬太尼、舒芬太尼等历来占主导地位，镇痛作用强，但头晕、恶心、呕吐、皮肤搔痒及排尿困难等不良反应发生率高，尤其易发生过度镇静和呼吸循环抑制^[3]。近年来，研究表明术后疼痛是多种生物化学和解剖学通路活化介导的过程，单一模式镇痛效果不满意^[4]。多模式镇痛受到重视，采用不同镇痛方案或不同镇痛药物作用的相加和协同，可以达到充分的镇痛，同时因药物剂量的降低而使不良反应减少。

地佐辛是一种强效阿片类镇痛药，为阿片受体混合激动-拮抗剂，对κ受体完全激动，镇痛作用强，产生脊髓镇痛、镇静和轻度的呼吸抑制，对μ受体仅引起较弱的效应，有时还可因对抗激动药的部分效应，表现为部分阻断作用，故而相关不良反应较少^[5]。已有试验表明单次注射地佐辛取得满意效果，如周攀科等^[6]对术后中重度疼痛的患者分别注射地佐辛2.5、5、10 mg，并与5 mg吗啡对照，发现5 mg地佐辛的止痛效果与5 mg吗啡相似，10 mg地佐辛满意度最佳。地佐辛的常见不良反应有嗜睡、恶心、呕吐，亦有微小的呼吸循环抑制，大剂量可至低血压。盐酸曲马多为人工合成的非阿片类中枢性镇痛药，具有双重作用机制，与阿片受体亲和力很弱，但可抑制神经元突触对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取从而产生镇痛作用^[7]。可通过口服，肌注，静脉注射给药。虽然镇痛强度仅为吗啡的1/10，但是对心血管和呼吸系统影响较弱。已有地佐辛联合曲马多用于术后镇痛的研究^[8-9]，但是用于开胸直视肺癌术后镇痛还不多见。国内蒋大明报道了地佐辛联合曲马多在肺癌胸腔镜手术术后镇痛效果较好^[10]。肺癌开胸直视手术术后患者疼痛更为剧烈，特别是拍背和咳嗽排痰会加重疼痛，因此要求镇痛效果确切并且对患者呼吸循环功能影响较小。故本研究选取舒芬太尼作为对照，以评估地佐辛联合盐酸曲马多用于肺癌患者术后静脉自控镇痛的疗效及安全性。

舒芬太尼是芬太尼家族中较新的一个成员，具有起效快、镇痛强、呼吸抑制轻 、心血管功能稳定及无组织胺释放等优点^[11]，适合用于PCIA镇痛。已有大量文献表明其用于术后静脉镇痛取得良好效果，但是恶心、呕吐，呼吸抑制等不良反应亦比较常见^[12]。本研究中，观察组和对照组使用地佐辛的剂量相同，不同的是观察组配伍盐酸曲马多，而对照组配伍舒芬太尼，取得的镇痛效果相同。在疼痛较剧烈的术后12 h中，地佐辛联合盐酸曲马多组的用药量和按压次数的结果优于舒芬太尼联合盐酸曲马多组。镇静评分和恶心呕吐的发生率观察组低于对照组。可见，地佐辛联合盐酸曲马多能有效减少术后镇痛中阿片类药物的用药量，同时降低其引起嗜睡、恶心呕吐等不良反应的发生率^[8-9]。

综上所述，地佐辛联合盐酸曲马多用于肺癌术后静脉自控镇痛安全有效，值得推广。