0 引言

国内外多项研究提示2型糖尿病为肝细胞癌的危险因素之一^[1-4]，我们前期发表的一项研究结果显示^[5]，与肝细胞癌不合并2型糖尿病的患者相比，肝癌合并糖尿病患者的国际标准化比值（international normalized ratio,INR）水平明显增高。凝血功能异常是肿瘤患者经常出现的临床表现之一^{[5, 6]}，本研究结果显示2型糖尿病可能对肝癌患者的凝血功能产生影响^[5]。血小板的主要功能是凝血和止血，修补破损的血管，也可以经过复杂的变化产生凝血酶，在止血、伤口愈合、炎性反应、血栓形成及器官移植排斥等多个过程中有重要作用，是维持机体凝血功能正常的重要组分^[7]。糖尿病对肝癌患者的INR产生影响，但是对血小板计数的影响目前尚无报道，本研究探讨2型糖尿病和血小板计数在原发性肝癌患者中的关系。

1 资料与方法 1.1 研究人群

按照诊断标准、既定的纳入和排除标准，研究纳入2003年1月至2012年4月在中日友好医院住院且以“原发性肝癌”作为主要诊断出院的患者375例。纳入标准包括：（1）符合原发性肝癌的诊断标准；（2）年龄在18~75岁，性别不限；（3）第一次住院的资料齐全，能够满足研究需要；（4）做到每位患者知情同意，研究实施过程遵照赫尔辛基宣言。排除标准包括：（1）明确诊断的非肝细胞肝癌，包括胆管细胞癌、混合细胞癌等；（2）确诊原发性肝癌超过15天或者在纳入研究之前经过肿瘤的任何相关处理；（3）存在消化系统的其他原发性恶性肿瘤；存在其他各个系统的原发性恶性肿瘤，包括血液系统的白血病和淋巴瘤；（4）存在血色病、肝豆状核变性、自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、布-加综合征、血吸虫性肝纤维化/肝硬化；存在风湿免疫性和/或变态反应性疾病；（5）严重的心、脑、肺、肾脏疾病。

研究获得卫生部中日友好医院伦理委员会的批准，做到每位患者知情同意，研究实施过程遵照赫尔辛基宣言，注意保护每位患者的隐私，所有研究资料保密。

1.2 原发性肝癌和2型糖尿病的诊断标准

满足以下任一条件的即可诊断原发性肝癌^[8]：（1）手术或者肝脏穿刺标本的病理诊断明确提示为“肝细胞肝癌”；（2）两项以上的影像学检查结果均提示有典型肝癌特征的占位性病变，影像学检查方法包括超声、增强CT、磁共振成像、血管造影，典型肝癌特征主要指肿块快速增强，造影剂排除迅速；（3）甲胎蛋白超过400 ng/ml，排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，且有一项影像学检查结果提示有典型肝癌特征的占位性病变。2型糖尿病的诊断参考1997年7月由美国糖尿病协会提出的糖尿病诊断和分类标准。

1.3 研究参数的选择

研究纳入以下可能相关的指标进行分析，包括：性别、年龄、是否合并2型糖尿病、是否有高血压病史、体重指数、肥胖或超重、吸烟、饮酒、乙肝感染、丙肝感染、是否合并肝硬化、Child分级、白细胞计数、血红蛋白定量、血小板计数、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、总胆红素、白蛋白、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇以及国际标准化比值和血清肌酐。以上资料均是患者初次确诊前后不超过15天内的数据，如果同一患者在短期内有两次及两次以上的入院，选择第一次入院的相关数据；在一次住院过程中，如果某一指标被检测了多次，选择第一次的检测结果。

1.4 统计学方法

统计学分析采用SPSS17.0软件进行分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。符合正态分布的计量资料，采用均数±标准差来表示，两组比较采用独立样本的t检验；偏态分布的计量资料，采用中位数（四分位数间距）来表示，两组比较采用独立样本的非参数检验（Mann-Whitney non-parametric U-test）；计数资料采用患者的例数及百分比来表示，根据不同的条件单因素分析分别采用Pearson卡方检验、连续校正卡方检验和Fisher精确检验。多因素分析采用二元非条件Logistic回归分析，计算修正后的OR值、95%CI和P值（Wald χ²）。

2 结果 2.1 患者的基线资料

依据诊断标准、纳入标准和排除标准，研究纳入原发性肝癌患者375例。375例患者中，63例合并2型糖尿病，占总病例数的16.8%，为病例组，312例不合并糖尿病，占总例数的83.2%，为对照组。男性患者312例（83.2%），平均年龄（56.4±11.0）岁，平均体重指数（23.77±3.39）kg/m²，肥胖或超重的患者159例，占56.6%（159/281）。328例患者存在乙肝感染，占87.5%（328/375），199例患者合并有肝硬化，占53.1%（199/375），Child A级和Child B级的患者合计有335例，占90.3%（335/371）。

375例患者的外周血象，平均白细胞计数为（4.13±2.49）×10⁹/L，平均血红蛋白定量（132.5±23.8）g/L，血小板计数的中位数和四分位数间距为130/（85~189）×10⁹/L，患者的平均国际标准化比值为（1.20±0.27）。

2.2 两组研究人群各参数比较的结果

63例原发性肝癌患者合并2型糖尿病，其中男性患者51例（81.0%），平均年龄（59.5±10.3）岁，平均白细胞计数为（3.88±2.52）×10⁹/L，平均血红蛋白定量（124.4±23.9）g/L，血小板计数的中位数和四分位数间距为113/（64~157）×10⁹/L，平均INR为（1.31±0.44）。312例肝癌患者不合并2型糖尿病，其中男性患者261例（83.7%），平均年龄（55.8±11.1）岁，平均白细胞计数为（4.18±2.49）×10⁹/L，平均血红蛋白定量（134.2±23.4）g/L，血小板计数的中位数和四分位数间距为139/（89~192）×10⁹/L，平均INR为（1.18±0.21），见表 1。

外周血象的比较结果提示，血小板计数和血红蛋白定量在两组人群中差异存在统计学意义。在其他纳入分析的各项指标中，差异存在统计学意义的指标包括：年龄，乙肝感染和INR。

2.3 二元非条件Logistic回归分析的结果

根据两组比较分析的结果，多因素分析采用二元非条件Logistic回归分析方法，纳入分析的因素包括年龄、乙肝感染、血红蛋白定量、血小板计数和INR。结果显示，在控制混杂因素的情况下，血小板计数不是原发性肝癌合并2型糖尿病患者独立的相关因素，OR值为0.999，95%CI:0.995~1.003（P=0.505），提示两组比较分析的统计学差异是由其他混杂因素影响所致。其他纳入研究的指标中，年龄（P=0.020）和INR（P=0.002）为独立的相关因素，见表 2。

3 讨论

凝血功能异常是肿瘤患者经常出现的临床表现之一^{[5, 6]}，肿瘤细胞能够通过某些促凝因子的表达，例如组织因子和癌性促凝物质，激活机体的凝血机制，随之激活丝氨酸蛋白酶因子Ⅶa、因子Xa和凝血酶。我们前期的一项研究纳入了375例肝细胞癌患者，按照是否合并2型糖尿病分为两组，研究结果发现^[5]，与不合并糖尿病的肝癌患者相比，肝癌合并糖尿病患者的INR水平明显增高[（1.31±0.44）vs.（1.18±0.21）,P=0.001]，多因素分析控制了年龄、乙肝病毒感染等混杂因素，INR为独立的相关因素（OR值为3.650;95%CI:1.372~9.714;P=0.010）。考虑到肝癌患者常合并有肝硬化，以及肝硬化对INR的影响，亚组分析局限到肝癌合并肝硬化患者，结果基本一致（OR值为5.161;95%CI:1.618~16.455;P=0.006）。

血小板的主要功能是凝血和止血，可以经过复杂的变化产生凝血酶，在止血、伤口愈合、血栓形成等多个过程中有重要作用，是维持机体凝血功能正常的重要组分^[7]。血小板表面的质膜结合有多种凝血因子，如纤维蛋白原、因子Ⅴ、因子Ⅺ、因子ⅩⅢ等。α-颗粒中也含有纤维蛋白原、因子ⅩⅢ和一些血小板因子（PE），其中PF2和PF3促进凝血，PF4可中和肝素，PF6则抑制纤溶。当血小板经表面激活后，能加速凝血因子Ⅻ和Ⅺ的表面激活过程。血小板所提供的磷脂表面（PF3），据估计可使凝血酶原的激活加快20 000倍。因子Ⅹα和因子Ⅴ连接于此磷脂表面后，还可以免受抗凝血酶Ⅲ和肝素对它们的抑制作用^{[9, 10]}。

本研究发现，原发性肝癌合并2型糖尿病患者的血小板计数明显低于肝癌不合并糖尿病的患者Logistic回归分析考虑到年龄、乙肝感染、血红蛋白定量和INR等混杂因素的影响，结果显示，血小板计数不是独立的相关因素，多因素分析将两组比较分析的显著统计学差异归因于其他因素的作用所致。

本研究目的是探讨2型糖尿病和血小板计数在原发性肝癌患者中的关系，选择以肝癌是否合并糖尿病进行分组，主要是考虑到肝癌和糖尿病的病程，以及血小板的半衰期和寿命等。本研究中，63例糖尿病患者的平均病程为5.7年，肝癌也属于慢性疾病，病程相对较长，而血小板的半衰期和寿命平均分别为3~4天和8~12天，远远短于糖尿病和肝癌。因此，我们以是否合并糖尿病进行分组，选择肝癌初次诊断的数据，研究糖尿病和血小板计数在肝癌患者中的关系。

研究纳入原发性肝癌患者375例，均为初次诊断病例，其中63例患者（16.8%）合并2型糖尿病，糖尿病的平均病程为5.7年，199例患者（53.1%）合并有肝硬化，两组患者中无论是合并肝硬化的患者例数还是Child分级差异均无统计学意义，因此，是否合并肝硬化对结果影响不大。另外，328例乙肝感染的患者中，诊断乙肝感染的平均病程为12.7年，199例合并肝硬化的患者中，诊断肝硬化的平均病程为2.2年，糖尿病的平均病程约为肝硬化的2.6倍，糖尿病多早于肝硬化。

本研究局限性在于研究性质是横断面研究，而非大规模、多中心的前瞻性队列研究，可能存在一定程度的选择偏倚。其他的局限性还包括部分相关因素的控制、样本量相对较少、单中心研究等。

原发性肝癌合并2型糖尿病患者的血小板计数明显低于肝癌不合并糖尿病的患者，但并非独立相关因素，研究结果尚需大规模前瞻性研究的验证。