近10年间，胃癌（gastric cancer,GC）在全球范围呈现下降趋势，但其仍然是最常见恶性肿瘤之一，且是第二位肿瘤相关性致死病因^{[1, 2, 3]}，而在中国河湟谷地胃癌的发病率及死亡率均居高不下^[4]。河湟谷地是我国青藏高原达坂山与积石山之间，黄河上游与湟水河流域在青海省境内东部形成的肥沃三角形地带，是青海省主要的农业区，由东往西依次为湟水流域的民和县、乐都县、平安县、互助县、西宁市、大通县、湟中县、湟源县、海晏县，及黄河流域的循化县、化隆县、尖扎县、贵德县等地。该地区是青海省境内的人口稠密地区，其以全省三分之一的耕地面积养育着全省四分之三的人口。研究显示，河湟谷地胃癌呈现年轻化趋势^[5]，但对该地区青年型胃癌的临床病理特征研究甚少，青年型胃癌的病理特征及预后均不同于中老年型胃癌^{[6, 7]}，课题组通过总结近10年河湟谷地青年型胃癌的临床资料，试图获得该地区青年型胃癌的临床病理特征相关信息。 1 资料与方法 1.1 研究对象及分组

回顾性分析青海大学附属医院和青海省人民医院在2003年2月至2013年3月间收治的2 492例胃癌患者临床资料，其中符合诊断标准及入组标准的共计2 379例纳入本研究。按照发病年龄分为：≥18~45岁者划为青年型胃癌组（GY），580例（24.4%），其中男279例、女301例，最小年龄26岁，最大年龄44岁，中位年龄36.5岁；≥45~85岁者划为中老年型胃癌组（GE），1 799例（75.6%），其中男1 238例、女561例，最小年龄48岁，最大年龄85岁，中位年龄60.5岁；青年型胃癌组按照时间先后顺序分为：远5年组（2003年2月1日—2008年1月31日）190例和近5年组（2008年2月1日—2013年2月1日）390例。其中远5年组男94例、女96例；近5年组男185例、女205例。所有病例均经胃镜检查取活检病理确诊为胃癌，且两代（包括第二代）以上世居于河湟谷地者（居住地包括：湟水流域的民和县、乐都县、平安县、互助县、西宁市、大通县、湟中县、湟源县、海晏县；黄河流域的循化县、化隆县、尖扎县、贵德县。） 1.2 幽门螺杆菌（helicobacter pylori,Hp）检测

¹⁴C尿素呼气试验（¹⁴C-UBT）检测：严格按照试剂使用说明书进行，用YH01型液体闪烁计数仪计数，得到每分钟衰变数（DPM）。DPM≥200为阳性，DPM＜100为阴性，100≤DPM＜200为可疑阳性。快速尿素酶试验（RUT）：胃镜下取活检，按照试剂说明书操作行RUT，观察5 min，试剂颜色由浅黄色变为红色为阳性。Warthin-Starry银染色病理检查：染色过程按照试剂说明书进行，Hp在镜下呈黑色或者褐色，大多呈弧形，两端微弯的短棒状，少数呈螺旋形豆形不等，背影呈淡黄色。（+）细菌数很少，衡疏散在分布；（++）细菌数较多，密集分布；（+++）细菌数很多，密集成堆。以上三项检查中任意两项阳性作为Hp感染阳性的诊断标准^[8]。 1.3 HER2检测方法及标准

所有胃癌活检标本或者手术切除标本均行免疫组织化学（immunohistochemistry,IHC）检测HER 2（human epidermal growth factor receptor）表达情况，IHC检测结果（+++）即判断HER2表达为阳性，若出现IHC检测（++），再行荧光原位杂交（FISH）检测，FISH检测要求HER2基因拷贝数与17号染色体着丝粒（CEP17）在细胞核中的计数比值至少≥20（HER2 ：CEP17）^{[9, 10]}。 1.4 统计学方法

临床病理资料及数据均录入医院信息计算机管理系统（HMICS），采用SPSS17.0版本统计学软件进行分析，计数资料采用χ²检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 河湟谷地青年型胃癌发病部位特征及其变化趋势

远5年组中，女性青年型胃癌以胃下1/3癌（L）为主（构成比为60.4%），而男性青年型胃癌以胃上1/3癌（U）为主（构成比为47.9%）；近5年组中，女性青年型胃癌和男性青年型胃癌均以胃下1/3癌（L）为主（构成比分别为71.3%和49.7%）；近5年组与远5年组青年型胃癌发病部位分析，胃下1/3癌（L）构成比有所增加，差异均具有统计学意义，而其他发病部位差异无统计学意义，见表 1。

表 1 河湟谷地青年型胃癌发病部位特征及其变化趋势 Table 1 Characteristics of tumor location and its changing tendency in young gastric cancer patients in Hehuang Valley

表选项

从胃癌分化程度分析，中低分化癌、低分化癌的构成比在青年型胃癌组中明显高于中老年型胃癌组（分别为76.5%和43.5%），差异具有统计学意义（χ²=274.473，P=0.000）；鳞癌/腺鳞癌、印戒细胞癌构成比在青年型胃癌组中明显高于中老年型胃癌组（分别为7.9%和1.7%），差异具有统计学意义（χ²=57.642，P=0.000）；HER2阳性构成比在青年型胃癌组中明显高于中老年型胃癌组（分别为16.4%和3.9%），差异具有统计学意义（χ²=104.446，P=0.000）；早期胃癌各型在青年型胃癌组与中老年型胃癌组中的构成比差异无统计学意义（χ²=3.099，P=0.541）；进展期胃癌BorrmannⅢ、Ⅳ型在青年型胃癌组中的构成比为81.9%，在中老年型胃癌组中的构成比为50.9%，两组间差异具有统计学意义（χ²=174.065，P=0.000）；幽门螺杆菌阳性构成比在青年型胃癌组为67.2%，在中老年型胃癌组为32.1%，两组间差异具有统计学意义（χ²=224.847，P=0.000）；Lauren分型中，青年型胃癌组中以弥漫型为主（构成比为78.6%），中老年型胃癌组中以肠型为主（构成比为80.5%），两组间差异具有统计学意义（χ²=683.671，P=0.000），见表 2。

表 2 河湟谷地青年型胃癌与中老年型胃癌临床病理特征比较 Table 2 Comparison of clinicopathological characteristics between GY and GE groups in Hehuang Valley

表选项

河湟谷地位于青藏高原的东北部，是青海省境内的重要农业区，全省四分之三的人口居住在此，人口相对稠密。该地区平均海拔在3 000米以上，属高原内陆性气候，聚居有汉族、回族、撒拉族及藏族等多民族。近10年间，河湟谷地胃癌发病呈现年轻化趋势^{[4, 5]}，对该地区青年型胃癌的研究越来越受到重视。青年型胃癌与中老年型胃癌相比，具有不同的临床病理特征、生物学行为及预后。

有报道^[11]认为60%的青年型胃癌好发于近端胃，而中老年型胃癌好发于远端胃，河湟谷地青年型胃癌发病部位以远端胃（L）为主，而男性近端胃癌（U）明显高于女性，从时间上来看，男性近端胃癌有下降趋势，而女性青年型胃癌以远端胃癌居多，近10年间变化不明显。河湟谷地胃癌的发生尤其是近端胃癌的发生可能与进食习惯、吸烟及饮酒等有关^[4]。中低分化癌以及低分化癌在青年型胃癌中明显多于中老年型胃癌，印戒细胞癌、鳞癌及腺鳞癌在青年型胃癌中多于中老年型胃癌，印戒细胞癌易发生腹膜转移，而食管胃结合部癌多见鳞癌及腺鳞癌。青年型胃癌多呈弥漫型，且以BorrmannⅢ型和Ⅳ型为主，而中老年型胃癌分化程度好于青年型胃癌^[12]，提示该地区青年型胃癌分化程度低、恶性度高，局部浸润明显，易发生胃周淋巴结转移及腹膜种植转移，预后相对较差。有报道认为青年型胃癌中女性胃癌居多^[13]，并且女性青年型胃癌的发生与雌激素有关，其预后与淋巴结转移（N3）相关，外科手术切除后的生存期青年型胃癌与中老年型胃癌相似^{[14, 15]}，而河湟谷地青年型胃癌在性别上无明显差异。

在我国的河湟谷地，中老年型胃癌中以肠型胃癌为主，而青年型胃癌以弥漫型胃癌为主，并且肿瘤的侵袭性更强，临床症状不典型，给早期诊断带来了困难。肠型胃癌多发生于胃癌高发区，其发生与慢性胃病背景有关，弥漫型胃癌多与遗传因素有关，Koea等^[16]研究显示，美国19%青年型胃癌患者具有家族遗传史，本研究显示青年型胃癌患者中78.6%为弥漫型胃癌。钙黏连蛋白是细胞表面的一种糖蛋白，调控钙依赖型细胞间黏附作用，对于维持细胞极性和组织结构起主要作用^[17]，有报道钙黏连素基因（E-cadherin,CDH1）在家族性弥漫型胃癌患者当中发生突变^[18]，检测CDH1基因及钙黏连蛋白的表达情况可能有助于家族遗传性弥漫型胃癌的早期诊断。河湟地区青年型胃癌的人类表皮生长因子受体（HER2）检测阳性率为16.4%，明显高于中老年型胃癌HER2阳性率，HER2阳性患者接受赫赛汀靶向治疗可能获益。Hp在青年型胃癌中的感染率较高（67.2%），提示Hp在青年型胃癌发生及发展中起重要作用，早期根除Hp以及阻断Hp在胃癌发生发展过程中的信号通路很可能是预防和治疗青年型胃癌的重要途径之一。目前，根治性手术仍然是治疗青年型胃癌的主要手段之一，癌肿局部浸润、淋巴结转移和腹膜转移是外科治疗的难点，因此提高胃镜在河湟谷地青年型胃癌高危人群中的普查率，提高早期胃癌的检出率，阻断及根治Hp感染，重视胃癌的遗传因素，尤其是对于家族遗传性胃癌的筛查具有重要意义。