食管癌是我国高发恶性肿瘤，手术和放疗是 食管癌的主要治疗方法；对于进展期食管癌，单 独手术和单独放疗的效果仍然欠佳，综合治疗是 进展期食管癌的最佳选择^[1]。目前对于术后辅助放 疗的生存获益仍有不同观点。Xiao等^{[2, 3]}报道淋巴 结转移数是胸段食管鳞癌患者的重要预后因素， 对于有淋巴结转移或者Ⅲ期的食管鳞癌，术后辅 助放疗能明显改善生存；但最近也有研究认为食 管癌根治术后辅助放疗并没有显示出明显的生存 获益^[4]。荟萃分析结果显示对于胸段食管癌术后 辅助治疗没有生存获益^[5]。对于所有胸段食管癌 根治术后患者不加选择的应用辅助放疗可能是不 恰当的，笔者回顾了苏州大学附属第三医院放射 肿瘤科222例进展期胸段食管鳞癌术后患者的临 床病理资料，分析PCNA(proliferating cell nuclear antigen)、p53和Nm23蛋白的表达以及术后放疗对 于进展期胸段食管鳞癌的预后意义，探讨影响进 展期胸段食管癌术后放疗疗效的生物学因素。

收集2005年3月—2009年12月我院222例进展 期胸段食管鳞癌术后病例，其中男177例，女45 例，年龄38~79岁（中位年龄60岁），术后病理均 为鳞状细胞癌。术后病理标本由2名经验丰富的病 理科医师阅片。分期采用AJCC第7版分期标准^[6]。 术前未行放化疗。术后接受辅助放疗患者有121 名，未放疗患者有101名。术后放疗患者均在术后 4~6周内开始行三维适形放疗。术后放疗后未行辅 助化疗。放疗前卡氏评分≥70，肝肾功能及血常 规在正常范围，CT或PET/CT检查无脏器转移。

肿瘤部位有胸上段25例、胸中段145例、胸下 段43例和多中心9例。TNM分期为Ⅱ期123例、Ⅲ 期99例。病理分级为高分化105例、中分化102例 和低分化15例。脉管癌栓13例，切缘阳性11例。

患者靶区勾画：术后若有残留病灶或残留 转移淋巴结则勾画为GTV，CTV勾画为瘤床、 吻合口和纵隔淋巴引流区。GTV、CTV外放0.5 cm为PGTV和PTV。处方剂量：PGTV照射量为 （60~66）Gy/（30~33）fx，中位照射剂量64 Gy。 PTV照射量为（50~60）Gy/（25~30）fx，中位照 射剂量54 Gy。正常组织限量：脊髓max<45 Gy； 两肺V20<28%、V30<20%，两肺平均剂量<13 Gy；心脏V40<50%；胸腔胃V40<50%。

p53、PCNA、Nm23单克隆抗体和SP试剂盒均 为福州迈新生物技术公司产品。常规福尔马林固 定标本,石蜡包埋并切片,免疫组织化学用SP法,用 已知阳性的乳腺癌标本作阳性对照，磷酸缓冲液 （PBS）代替一抗作阴性对照。免疫组织化学结 果评价标准：随机选择5个视野，总共计数500个 细胞，无细胞着色为0分，≥1%~20%细胞着色计1 分，≥20%~50%细胞着色计2分，≥50%以上细胞 着色计3分。阳性染色强度按以下标准区分：无棕 黄色计0分，微弱棕黄色计1分，中等强度棕黄色 计2分，深棕色计3分。将上述两种评分之积作为 评判标准，分数为0~1者视为阴性表达，≥2分者 作为阳性表达。

数据分析采用SPSS 17.0软件。以Chi-Square 和Fisher-exact检验有关因素和复发转移的相关 性，并将P<0.2的因素纳入Binary logistic回归模型 Forward法进行多因素分析复发或转移的影响因 素。以Kaplan-Meier法估计生存率，Log rank 法 检验生存差异和单因素生存分析。Cox回归模型 Forward法进行多因素生存分析。P<0.05为差异有 统计学意义。

截至2012年12月31日，随访3~93月（中位随 访时间31月），失访6例，随访率 97.3%。至随访 截止日58.6%（130/222）患者死亡，其中死于复 发或转移124例、其他非肿瘤性疾病4例、第二原 发癌2例。总计发生食管癌复发或转移138例（其 中区域淋巴结转移53例、肝转移12例、肺转移13 例、胸膜转移5例、脑转移4例、骨转移3例、吻合 口复发3例、其他4例、多发性转移41例）。

PCNA和p53表达在肿瘤细胞核内，呈棕黄色 颗粒。而Nm23表达在胞质，呈黄色颗粒，见图 1。 PCNA阳性表达率为35.6%（79/222），p53阳性 表达率为55.4%（123/222），Nm23阳性表达率为 70.7%（157/222）。

A-C: positive expression,D-F: negative expression; A,D:expression of Nm23; B,E: expression of p53; C,F:expression of PCNA 图 1 Nm23、p53和PCNA在进展期胸段食 管鳞癌患者中的表达（×200） Figure 1 Positive expression and negative expression of Nm23,p53 and PCNA(×200)

图选项

PCNA与p53的表达水平均与肿瘤细胞病理分级密切相关；分化程度越差，PCNA和p53阳性表 达率越高。Nm23的表达与临床病理因素无明显相 关性，见表 1。

表 1 PCNA、p53和Nm23的表达与进展期食管鳞癌患者临床病理因素的相关性 Table 1 The relation of PCNA,p53 and Nm23 expression with clinicopathological factors of advanced thoracic esophageal squamous cell carcinoma patients

表选项

Chi-square检验显示PCNA阳性、p53阳性、 肿瘤分化差、分期晚以及未辅助放疗的进展期胸 段食管鳞癌患者术后的复发或远处转移率明显提 高。Binary多因素分析显示PCNA、p53表达、肿瘤 分期和辅助放疗是影响进展期胸段食管鳞癌患者 术后局部复发或远处转移的独立因素，病理分级 和脉管癌栓间未达统计学意义，见表 2。

表 2 PCNA、p53和Nm23的表达以及术后放疗与复发转移的关系 Table 2 The relationship of PCNA,p53 and Nm23 expression as well as postoperative radiotherapy with relapse or metastasis

表选项

全组3、5年生存率分别为45.8%、40%。中 位生存期为33月。Ⅱ、Ⅲ期患者5年生存率分别 为51.8%和25.1%（Ρ<0.001）。术后放疗组和单 独手术组患者5年生存率分别为45.3%和33.6% （Ρ=0.01）。高、中、低分化组患者5年生存率 分别为54.9%、29.8%和0%（Ρ<0.001）。p53阴 性和p53阳性患者5年生存率分别为54.3%和28.9% （Ρ<0.001）。PCNA低表达和PCNA高表达组患 者5年生存率分别为48.7%和22.8%（Ρ=0.001）。 Log rank单因素分析显示PCNA表达、p53表达、术 后放疗、肿瘤病理分级和TNM分期是影响进展期 胸段食管鳞癌术后患者总生存率的预后因素，而 性别、年龄、发生部位和Nm23表达不影响预后。 Cox多因素分析显示PCNA表达（Ρ=0.009）、p53 表达（Ρ=0.004）、术后放疗（Ρ=0.025）、病理分 级（Ρ=0.001）和TNM分期（Ρ=0.002）是影响进展 期胸段食管鳞癌患者术后总生存率的独立预后因 素，见图 2、表 3。

A:TNM stage; B:differentiation; C:radiotherapy; D:p53 expression; E:PCNA expression; F: Nm23 expression 图 2 TNM分期、术后放疗和病理分级以及PCNA、p53和Nm23表达对进展期期胸段食管鳞癌术后的生存影响 Figure 2 The impact of TMN stage,adjuvant radiotherapy,pathological grading,PCNA,p53 and Nm23 expression on the prognosis of advanced thoracic esophageal squamous cell carcinoma patients after operation

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表 3 222例胸段食管鳞癌患者术后总生存Log rank单因素和Cox多因素预后分析 Table 3 Log rank and Cox analysis of overall survival of 222 advanced thoracic esophageal squamous cell carcinoma patients after operation

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p53阴性组患者术后放疗较未放疗明显提高了 5年生存率（65.9% vs. 39.7%，Ρ=0.02)。p53阳性 组患者术后放疗与未放疗的5年生存率比较差异无 统计学意义（28.1% vs. 28.6%，Ρ=0.13)。PCNA阴 性组患者术后放疗较未放疗明显提高了5年生存率 （58.1% vs. 38.3%，Ρ=0.01)。PCNA阳性组患者 术后放疗与未放疗的5年生存率比较差异无统计学 （23.5% vs. 24.2%，Ρ=0.11)。Nm23阴性组患者术 后放疗与未放疗的5年生存率比较差异无统计学明 显（44% vs. 35.1%，Ρ=0.089)。Nm23阳性组患者术后放疗与未放疗的5年生存率比较差异无统计学 意义（42.9% vs. 33.3%，Ρ=0.187)，见图 3。

A-C:negetive expression of p53,PCNA and Nm23; D-E:positive expression of p53,PCNA and Nm23 图 3 术后辅助放疗对PCNA、p53和Nm23阴性和阳性表达患者的生存影响 Figure 3 The impact of adjuvant radiotherapy on the prognosis of patients with negative and positive expression of PCNA, p53 and Nm23

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放疗不良反应在可接受范围内，总计出现3级 急性放射性肺炎1例、吻合口漏1例、吻合口狭窄 需要进行扩张者6例，未出现胸腔胃溃疡大出血。

食管癌术后放疗可以杀灭手术后残留的临 床病灶和淋巴引流区的微转移灶，降低局部复发 率，但是食管癌根治术后辅助放疗对提高生存期 的作用目前还有争议。Xiao等^[2]报道对于可切除 的进展期胸段食管鳞癌，术后辅助放疗能明显改 善Ⅲ期患者长期生存，术后放疗后的5年生存率为 35.1%明显优于单独手术组的13.1%；本研究中术 后放疗组患者5年生存率45.3%明显优于单独手术 组的33.6%，与上述研究相仿。也有研究^[4]认为对 于食管癌根治术后有淋巴结转移的患者辅助放疗 并没有显示出明显的生存获益，但是这项研究没 有对不同分期患者进行分层分析。Malthaner等^[5]荟 萃分析结果显示胸段食管癌术后辅助治疗没有生 存获益，因为该项研究所纳入的临床研究病例数 较少，而且放疗多采用二维放疗技术，所以其结 果值得商榷。对于胸段食管鳞癌术后是否需要辅 助放疗，尤其是进展期胸段食管鳞癌患者，需要分 析生物学指标以区分能从辅助放疗中获益的患者。 本研究结果提示PCNA和p53表达是预测本组食管 鳞癌患者术后放疗后预后的重要生物学因素。

PCNA是细胞周期标志蛋白，参与DNA复制、 修复，调控细胞周期，促进细胞增殖^[7]。PCNA可 以在多种恶性肿瘤中高表达，有研究表明PCNA 参与食管癌的发生和进展^[8]。Kii等^[9]报道Ⅱ~Ⅲ期 食管鳞癌的PCNA阳性表达率为37%，但未提及 PCNA表达与临床病理因素的相关性。本组患者 PCNA阳性率与之相仿，PCNA表达与食管癌细胞 分化程度和复发转移相关，PCNA阳性患者分化程 度较阴性患者差，并且复发转移风险也明显高于 阴性患者。有报道表明PCNA表达与不能手术切除 的食管癌根治性放疗后的预后相关，PCNA低表达 者根治性放疗后的预后较好^{[9, 10]}，目前以往还没有 PCNA表达与可切除的胸段食管鳞癌术后放疗预后 的相关报道。本研究结果表明PCNA阴性的胸段食 管鳞癌术后放疗后的预后更好，其术后放疗后的5 年生存率为58.1%，相反阳性患者仅为23.5%。而 且PCNA阳性组患者术后放疗与未放疗的5年生存 率比较无明显差异。本研究结果表明PCNA阴性 的食管鳞癌患者术后可以给予辅助放疗，而对于 PCNA阳性的患者，术后放疗后的预后仍较差，需 要寻求更好的治疗方法。

抑癌基因p53主要参与DNA修复、调控细胞周 期和诱导细胞凋亡，维持基因组稳定和抑制肿瘤 生长。抑癌基因p53的突变导致原有野生型p53功 能丧失，并促进肿瘤细胞增殖、侵袭和转移，与 多种肿瘤的发生和进展有关^[11]。以往研究报道在食管癌中p53的阳性率在30%~49.8%^{[12, 13, 14, 15]}，本组患 者p53表达率高达55.4%，考虑是p53阳性评价标准 差异所致。Lam等^[12]研究表明在食管鳞癌中p53表 达与肿瘤分化程度密切相关。我们的结果也显示 p53的表达与临床病理因素有密切相关性。一项小 样本研究报道p53表达是胸段食管癌术后放化疗的 预后因素，p53阴性患者的预后优于p53阳性患者^[13]。 但有研究表明p53表达与局部晚期食管鳞癌放化疗 后的预后无关^[14]，另一项研究也表明p53表达与食 管癌术后生存无关^[15]。上述研究结果不一致考虑 与研究对象选择差异有关。而本研究结果提示p53 表达是影响进展期胸段食管癌患者术后复发或转 移的独立预后因素，p53表达阴性患者的预后明显 较p53阳性患者要好，而且p53表达能够预测进展 期胸段食管鳞癌术后放疗的疗效，p53表达阴性患 者术后放疗明显比p53表达阳性患者获益更大（5 年生存率65.9% vs. 28.1%）。反之，p53阳性患者 术后放疗与未放疗的5年生存率比较无明显差异， 对于p53阳性患者需要联合化疗或靶向治疗以提高 疗效。

Nm23编码产物为核苷二磷酸激酶，与肿瘤转 移、血管生成、细胞凋亡和DNA突变等密切相关^[16]。 刘静等^[17]报道Nm23低表达与食管鳞癌术后预后不 良有关，但其他研究^{[18, 19]}报道Nm23表达与食管癌 临床病理特征无明显相关性，也与食管癌术后生 存无关。本研究同样提示Nm23表达不影响胸段食 管鳞癌患者术后放疗后的复发或转移，与进展期 胸段食管鳞癌患者术后的病理特征和预后也无明 显相关性。

总之，PCNA和p53表达状态以及术后放疗是 影响进展期胸段食管鳞癌术后的关键预后因素， 但是Nm23表达状态不影响进展期胸段食管鳞癌术 后的预后。术后放疗能明显改善进展期胸段食管鳞 癌术后患者的预后,PCNA和p53表达阴性的进展期 胸段食管鳞癌患者术后辅助放疗的临床获益更大。