0 引言

鼻腔鼻窦转移性肿瘤较少见，但临床病理类型复杂，一半来源于肾脏，其次为支气管、乳腺，其中原发性肝癌转移至鼻部非常罕见，占肝外转移的1%^[1]。亦可见以鼻出血、鼻塞等症状就诊后发现原发癌灶的病例，因此为提高对原发性肝细胞癌鼻部转移的认识及诊治，本研究行原发性肝细胞癌鼻部转移的文献回顾，并报告1例头痛和眼部症状首发，初步诊断为鼻窦原发恶性肿瘤、经病理证实为肝外转移至鼻腔鼻窦的病例。

1 病例资料

患者，男，47岁，因“左侧间断性鼻面部疼痛、左眼睑上抬困难、左眼溢泪及视物双影10余天”就诊于当地医院，行活检及鼻窦CT提示：鼻窦占位、周围骨质不连续、颅底不连续，拟诊为“恶性鼻窦肿物”。于2015年11月11日转入我科。查体：患者一般状态良好，无腹痛腹胀、腹水、黄疸，腹部查体无阳性体征。双眼视力正常, 左眼上睑下垂、左眼球内转、上转、下转受限、复视，鼻中隔左偏。耳、口咽均未见异常。家族病史：直系亲属全为慢性乙型肝炎患者。

入院常规检查，并行相关科室会诊等术前准备工作。拟行鼻内窥镜下全面切除肿物，备鼻中隔矫正术及外鼻切口。肝功能：ALT：53 u/L（0~40 u/L），AST：48 u/L（5~34 u/L），r-GGT：88 u/L（9~64 u/L）。影像学检查：视觉诱发电位：左眼视觉诱发电位异常（P100潜伏期较对侧延长），右眼视觉诱发电位正常，高度怀疑左视神经损伤。鼻窦CT示：蝶窦及左侧鼻腔占位，邻近骨质受损，见图 1。鼻窦增强MRI示：双侧蝶窦为中心占位，侵犯陆地及左侧海绵窦，见图 2，考虑为恶性、副鼻窦炎。全身骨静态扫描：未见骨转移灶。肝胆脾彩超：肝实质回声普遍略增粗。肝CT示：弥漫性肝损伤，见图 3。肺部CT示：双肺散在炎性反应影。本院病理会诊：免疫组织化学：Hepatocyte（+），CK少许（+），Vim间质少许（+），p63-Ki67+30%。诊断为左侧蝶窦肝细胞样癌，结合临床检查及免疫组织化学，考虑肝细胞癌转移来源。病理会诊后，再行肝脏MRI增强示：弥漫性肝损伤，肝右右叶S6段稍低密度灶，见图 4。告知患者及家属高度怀疑肝细胞癌转移致鼻窦，手术难以彻底切除，建议肿瘤科继续就诊，患者拒绝进一步检查及治疗，于2015年11月23日要求出院，1年后随访患者仍健在，电话随访得知转移灶未行处置，于当地医院行经肝动脉栓塞术，目前除眼部症状加重外，自觉无其他异常。

2 讨论

鼻腔鼻窦恶性肿瘤发病率占头颈恶性肿瘤的3%~5%，仅次于鼻咽癌和喉癌居于第三位，占所有恶性肿瘤的1%^[2]。从发病部位来看，上颌窦癌最为常见，其次为鼻腔癌和筛窦癌，额窦癌与蝶窦癌少见。癌肿大多数发生在40~60岁。临床上原发性鼻腔鼻窦癌肿、转移性鼻腔鼻窦癌肿的诊断及鉴别诊断十分困难，10%~15%鼻腔鼻窦恶性肿瘤的患者就诊时已为晚期。首先因鼻窦解剖位置隐蔽、早期症状不典型，诊疗过程中极易漏诊误诊。中晚期肿瘤较大或已突破鼻窦、颅底的骨性界线，累及不同部位才出现相应症状。如蝶窦占位侵袭临近的第2、第6对颅神经时常出现头痛、视觉症状、一个或多个颅神经功能障碍；上颌窦占位向内侧壁侵袭鼻腔引起鼻塞、鼻出血、鼻窦炎发作；向面部扩展引起面颊隆起；向眶底侵袭引起溢泪、复视、眼球移位等；向牙槽或硬腭侵袭口腔引起疼痛、张口困难、牙龈或上腭肿块、牙齿松动等^[3]。其次原发性鼻腔鼻窦癌肿与转移性鼻腔鼻窦癌肿之间症状上无明显区别，都以上述症状就诊。因此详细追问病史、完善检查及病理活检十分重要。80%原发性肝细胞癌患者为肝硬化合并乙肝、丙肝^[4]，因此当鼻腔鼻窦占位患者合并慢性乙肝、丙肝、肝硬化、长期大量饮酒史时，应考虑鼻腔鼻窦占位为肝癌转移的可能。

原发性肝细胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）是原发性肝癌的主要病理类型，占90%，其恶性程度高、病情发展迅速、病死率高，5年生存率男性为0.8%，女性为4.4%^[4]。肝外转移的概率为30%~50%，常见转移部位为肺、淋巴结、骨和肾上腺，鼻部转移占肝外转移的1%^[2]。通过Medline搜索近5年HCC鼻腔、鼻咽、鼻窦及鼻部皮肤转移的病例资料完整的文献8篇，最终收集包括本例在内的10例患者^{[2, 4-10]}，见表 1。除1位中年女性外均为中老年男性，年龄范围为30~70岁，平均56.8岁。10例患者中4例伴颅底破坏及颅内侵袭，且多数患者伴多处转移。主要就诊症状为鼻塞、鼻出血、视觉症状、头痛或牙痛。约半数患者以鼻部或眼部症状首发，几乎所有患者都伴有慢性乙肝、肝硬化、长期大量饮酒，因此上诉因素可能为HCC及HCC肝外转移的危险因素。

肿瘤转移的危险因素Shin等^[11]证实主要包括：体重下降、丙肝、肿瘤大小、肿瘤分期、肿瘤多灶性、碱性磷酸酶高低，而低分化、多叶、肿瘤≥5 cm则预示着肿瘤转移。HCC以血行转移为主，转移至鼻部的发生机制尚无定论，主流推测仍为血行转移^{[2, 4, 11]}。首先因肝外转移近一半为肺部转移，可能转移途径一为血行转移，瘤细胞经腔静脉进入肺循环到达心脏，而后通过动脉循环播散至头颈部。常见于门静脉、肝动脉受侵。本文10例患者中至少5例伴发肺部转移伴门静脉癌栓或侵及腔静脉。其次若无肺部转移灶，可能为转移途径二即瘤细胞通过缺乏静脉瓣的椎体静脉血管丛（Baston系统）直达颅底或在胸内压和（或）腹内压的作用下跳过肺循环，回流至头颈部大静脉窦如颈静脉丛、翼丛、海绵窦，再播散至鼻窦周围静脉。也有认为不能排除淋巴转移的可能^[6]。瘤细胞从区域淋巴结流入胸导管从肋间逆行至头部和颈部、纵隔或锁骨上淋巴管。该逆行扩散途径可解释肾脏、乳腺、支气管、泌尿生殖肿瘤转移至鼻腔及鼻窦，而一半以上鼻腔鼻窦的转移癌来源于肾脏（肾透明细胞癌），其次为肺、乳腺及甲状腺^[1]。朱莉等^[2]认为转移灶左侧较右侧更高发，可能与左颈总动脉直接从主动脉弓发出，而右侧须经过无名动脉有关。HCC除鼻部转移外，还有其他罕见部位的报道，如口及口咽^[11]、上颌骨^[6]、眼部^[7]等，证实了关于HCC头颈部肝外转移其实并不罕见的推测。

肝细胞癌合并鼻远处转移的预后不佳，保守治疗的平均生存时间不足1年^[12]。5例患者1年内死于肝衰竭、3例患者随访时健在、2例患者放弃治疗后失访。适当的医疗干预可以延长患者的生存时间以及提高其生活质量，关于原发灶的治疗措施可参照2011版肝癌诊疗指南，其中按巴塞罗那分期，A、B期推荐手术治疗，肝癌伴门脉癌栓推荐介入治疗行TACE+索拉非尼靶向治疗，对于伴肝内或远处转移推荐索拉非尼靶向治疗。关于鼻部转移灶的治疗，在有手术价值的情况下，建议仍首选手术治疗尽量充分切除肿瘤，术后辅以局部放疗的综合治疗方式。当原发灶相对早期、可控，转移灶可在相对微创方式下彻底切除，术后恢复较快，在参考原发灶科室的意见并和患方充分沟通的条件下，建议先切除转移灶。如果微创方式或需扩大切除都无法彻底切除的，原则上不提倡一期手术，可待原发灶治疗后且转移灶的非手术治疗后再行动态评估是否有二期手术可能。如果原发灶和转移灶皆为相对微创方式下可彻底切除时，建议一期术后恢复较快、身体负担小的先行。同时，决定是否手术尚需考虑患者的年龄和基础疾病情况，尽量降低围手术期风险。如果高龄、严重基础疾病慎行转移灶手术。