0 引言

淋巴结转移是食管鳞癌（esophageal squamous cell carcinoma, ESCC）进展的重要特征之一，与其恶性程度关系密切。以往文献多为淋巴结清扫方式、手术入路方式的对比研究，本研究主要分析食管鳞癌患者淋巴结转移与临床病理特征的关系及对预后生存的影响，为指导临床术中淋巴结清扫和术后规范治疗提供依据。

1 资料与方法 1.1 研究对象

本研究收集郑州大学第二附属医院胸外科2002—2011年食管鳞癌根治术患者299例，术后病理诊断和临床信息明确，术后病理证实食管上下切缘均无癌残留。仅行开胸探查术者、行食管鳞癌姑息性切除者、食管上下切缘有癌残留者以及临床病理信息不完整者未纳入分析。病理诊断以第七版UICC食管鳞癌诊断标准为依据。其中男203例，平均年龄（60±9）岁；女性96例，平均年龄（63±9）岁。

1.2 分组

299例食管鳞癌患者，以世界卫生组织（WHO）规定的年龄标准，结合本组资料特点，分为 < 50岁29例，50~60岁101例，≥60~70岁113例，≥70岁56例。根据肿瘤部位分为胸上段38例，胸中段148例，胸下段113例；根据肿瘤最长径分为 < 3 cm 88例，3~5 cm 132例，≥5 cm 79例；根据国际抗癌联盟（UICC）第七版食管鳞癌病理诊断标准，G分期中G1期33例，G2期177例，G3期89例；T分期，由于Tis与T4期例数过少，为便于统计分析，将Tis和T1合并25例，T2 97例，T3和T4合并177例。

1.3 信息收集和随访

299例食管鳞癌根治术患者信息均来自本院临床和病理信息库，并进行再次核查。采用电话或面对面随访，详细记录患者一般临床资料和生存状况。

1.4 统计学方法

采用SPSS21.0进行统计学分析，用率、构成比进行统计描述，用卡方检验或Fisher精确检验法进行组间差异比较，用有序Logistic回归分析研究影响淋巴结转移的主要危险因素，用Kaplan-Meier和Log rank进行患者生存曲线的描述和分析，用Cox多因素生存回归分析，调整其他影响因素，研究淋巴结转移与患者预后的关系，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 一般临床病理特征与淋巴结转移

299例ESCC患者中淋巴结转移阳性率为41.14%（123/299）。共清扫淋巴结2 531个，淋巴结转移度为15.37%（389/2531）。本组资料显示，肿瘤部位、最长径、T分期不同淋巴结转移差异均有统计学意义（依次为P=0.030, P=0.001, P=0.007）。淋巴结转移率由高到低在肿瘤部位依次是胸下段、胸中段、胸上段；在肿瘤最长径依次是≥5 cm、3~5 cm、< 3 cm；在T分期依次是T3+T4、T2、Tis+T1，见表 1。

2.2 有序Logistic回归分析淋巴结转移结果

以ESCC患者的N分期为因变量（0=N0, 1=N1, 2=N2, 3=N3），以患者的其他临床和病例特征为自变量和协变量。肿瘤最长径和T分期是患者淋巴结转移的独立危险因素。肿瘤最长径 < 3 cm和3~5 cm淋巴结转移风险较小；Tis+T1期和T2期淋巴结转移风险较小，见表 2。

2.3 淋巴结转移与生存分析

299例ESCC患者随访率为89.9%（269/299）。本组患者1、3、5年生存率分别为87%、69%和49%。N0、N1患者生存期显著优于N3患者，见图 1。对Logistic回归分析发现的淋巴结转移的主要危险因素肿瘤最长径和T分期进行分层生存分析，肿瘤最长径＜3cm，N0患者生存优于N3患者，N1患者生存优于N2、N3患者；肿瘤最长径≥5 cm, N0、N1、N2患者生存优于N3患者。T3+T4期，N0、N1、N2患者生存优于N3患者。肿瘤最长径和T分期生存期分层成对比较，其他组差异均无统计学意义，见图 2。

2.4 Cox多因素生存回归分析

采用Cox风险比例函数模型进行生存分析，逐步回归结果显示Cox回归方程拟合良好，结果显示G2期患者是G1期死亡风险的2.168倍，差异具有统计学意义；N3期患者死亡风险是N0期的3.57倍，差异具有统计学意义，见表 3。

3 讨论

本研究通过299例食管鳞癌临床病理特征及预后分析发现ESCC患者淋巴结转移与肿瘤部位、最长径和T分期有关；肿瘤最长径大和高T分期淋巴结转移风险较大；分化较差、淋巴结转移数多，患者预后较差。田文泽等^[1]发现肿瘤浸润深度越深、长度越长越容易发生淋巴结转移；淋巴结转移患者更易出现术后淋巴结复发转移，严重影响患者预后生存，但未能肯定肿瘤部位与淋巴结的关系，本研究发现胸下段食管鳞癌易发生淋巴结转移。陈元美等^[2]发现N1、N2、N3患者五年生存率依次下降，淋巴结转移数目是影响预后的独立因素；本研究通过有序Logistic回归发现肿瘤最长径和T分期是淋巴结转移的独立影响因素，进行分层生存分析，进一步表明淋巴结转移数目多，患者预后差。Twine、崔纪丽等^[3-4]发现ESCC肿瘤最长径与肿瘤体积呈显著正相关，且同淋巴结转移率显著正相关，本研究发现肿瘤最长径 < 3 cm和3~5 cm患者N1、N2、N3均低于≥5cm患者。

本研究还发现胸下段食管鳞癌易发生淋巴结转移。入组的299例ESCC患者，淋巴结转移率为41.14%（123/299），转移度为15.37%（389/2531），与安丰山等^[5]研究的淋巴结转移率62.6%，转移度11.38%相似。Shimada等^[6]报道，孤立性淋巴结广泛分布取决于肿瘤的位置和深度，而肿瘤深度和静脉浸润是患者生存差的主要因素；本研究进一步表明，胸下段食管鳞癌淋巴结总体转移率高于胸中段和胸上段，而食管鳞癌好发部位依次是胸中段、胸下段和胸上段，表明胸下段食管鳞癌易发生淋巴结转移，可能与不同肿瘤部位淋巴结引流区域有关。

值得提出，肿瘤最长径≥5 cm患者淋巴结转移率高，转移风险大，肿瘤最长径与患者生存及淋巴结转移相关。肿瘤最长径≥5 cm，患者淋巴结转移率在N1、N2、N3均高于3~5 cm和 < 3 cm，Logistic回归显示肿瘤最长径较大是淋巴结转移的独立危险因素。以往发现ESCC瘤最长径与肿瘤体积呈显著正相关，且同淋巴结转移率显著正相关^[3-4]，是淋巴结转移的重要影响因素^[7]，与本研究一致。高红梅等^[8]研究发现N0期ESCC患者食管钡餐造影病变长度与患者生存密切相关，说明肿瘤长度与食管鳞癌恶性进展存在一定关系。刘静^[9]研究表明肿瘤最长径在一定程度上反映肿瘤的生存时间，与肿瘤TNM分期相关，随肿瘤最长径的增加、TNM分期的增加，患者生存愈差。张双平等^[10]发现，肿瘤长径≥7 cm患者，其预后生存较差，3年和5年生存率几乎为0，而肿瘤长径≤5 cm患者，术后5年生存率可达30%。本研究发现，在肿瘤最长径≥5 cm，N0、N1、N2患者生存均显著优于N3患者；在 < 3 cm，N0患者生存优于N3患者，N1患者生存优于N2、N3患者；而3~5 cm，两两比较差异无统计学意义，表明N3患者生存预后较差，N0等患者相对预后较好。由此可见，肿瘤最长径与淋巴结转移及患者生存均有一定关系。

T3+T4期患者淋巴结转移率高、转移风险大，T分期是淋巴结转移的危险因素，N3患者生存最差。Chen等^[11]发现T分期是食管鳞癌进展期的重要标志，以往发现高T分期和年龄较大的患者预后不良，且术后放疗未能改变其生存率。本研究显示T3+T4患者N3、N2、N1均高于T2和Tis+T1患者；T3+T4期，N0、N1、N2患者生存优于N3患者。表明，T分期是淋巴结转移的独立危险因素，淋巴结转移是患者预后的独立危险因素。此外，本研究还显示，肿瘤分化程度对淋巴结转移影响无统计学意义，与既往研究不一致^[12]。

本研究还发现，分化较差、淋巴结转移数多，患者预后较差。本组随访率为89.9%（269/299）。患者1、3、5年生存率分别为87%、69%和49%。与Yu、杨军等^[13-14]研究的ESCC患者五年生存率的40%~50%相似。Hu等^[15]表明对于晚期ESCC患者，淋巴结切除数量小于6个，可能会导致散在的淋巴结未能完全清扫，造成不准确的N分期，延误治疗；本研究表明，N0、N1患者生存期显著优于N3患者，N3患者预后最差，对肿瘤最长径和T分期分层生存分析，进一步表明淋巴结转移数多，患者预后越差，因此在行食管癌根治术时需根据患者个体状况进行合理的淋巴结清扫。此外，Cox回归分析表明，分化较差和淋巴结转移较多，患者死亡风险较大。本研究显示，虽不同G分期淋巴结转移差异不明显，但Cox回归分析显示分化较差是与淋巴结转移均是预后的独立危险因素，因此可能由于样本量不足，不同G分期淋巴结转移差异不显著，有待于进一步扩大样本量进行研究。

综上而言，肿瘤部位、最长径、T分期与淋巴结转移密切相关，淋巴结转移数多，患者预后预后较差。因此认为：（1）患者术前应做充分的检查，准确判断病理分期，为术中淋巴结清扫提供依据。（2）对于晚期ESCC患者，应根据肿瘤特征清扫足够数目的淋巴结，防止转移淋巴结的疏漏。（3）术后病理显示淋巴结转移的患者，术后应及时进行规范复查和进一步治疗，预防肿瘤复发。