0 引言

髓细胞肉瘤（myeloid sarcoma, MS）是一种罕见的由髓系分化的幼稚细胞组成的髓外局限性肿瘤。Burns早在1811年首先观察到头颈外科手术中切下的肿块呈现绿色的现象，1853年King用“绿色瘤”一词来描述这一现象，1966年Rappaport提出“髓细胞肉瘤”的诊断，2011年WHO将该病列入“不另作分类的急性髓细胞白血病（acute myelocytic leukemia, AML）的一个亚型”。MS的发生实属罕见，多为个案报道，美国1973年至2010年总共报道个案345例^[1]。MS可为原发，与急性髓细胞白血病同时发生，或在白血病复发时，尤其是自体造血干细胞移植术后^[2-4]。本文对北京大学第三医院2001年至2014年间收治的资料完整的10例髓细胞肉瘤进行回顾性分析，总结其临床特点及预后。

1 资料与方法 1.1 病例资料

回顾2001年至2014年北京大学第三医院血液科收治的所有AML患者，选取其中存在髓细胞肉瘤的患者进行分析。收集患者一般资料包括性别、年龄、白血病FAB分型、髓细胞肉瘤侵犯部位，治疗方案，疾病转归，生存时间等信息。粒细胞肉瘤病理诊断均经病理科医生复习病理切片确定诊断。患者选用的化疗方案为急性白血病标准治疗方案，包括：IA（去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷），DA（柔红霉素+阿糖胞苷），AA（阿克拉霉素+阿糖胞苷），MA（米托蒽醌+阿糖胞苷），HA（高三尖杉脂碱+阿糖胞苷）；具体剂量依患者体表面积、年龄进行调节。

1.2 随访

全部患者均通过电话和门诊规律随访至2015年1月。失访病例以失访时间为随访终点。确诊髓细胞肉瘤至死亡时间或随访终点为总生存（OS）时间。

1.3 统计学方法

应用SPSS20.0软件分析数据，采用Kaplan-Meier生存分析计算中位生存期，P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

共收集10例患者，1例为原发性MS，1例早于白血病诊断3月，4例与白血病同时诊断，4例在白血病缓解期发生。原发性MS患者经系统性化疗，至随访结束，无病存活5月，尚未进展为白血病；早于白血病诊断者，正在接受全身化疗；4例同时诊断者，1例失随访，2例死亡，1例接受方案化疗，存活12月；4例缓解期发生者，1例接受造血干细胞移植，存活10月，继续随访中，1例接受联合治疗，最终死亡，其余2例死亡。

2.1 临床特征

本组10例MS患者，其中男4例，女6例，男女比为0.66:1；中位发病年龄为40.5岁，≥60岁者占30%（3/10）；临床特点见表 1。

2.2 病理类型

10例MS中1例经手术切除，9例经穿刺取材进行病理组织学分析：均提示为髓细胞肉瘤。

2.3 治疗方案

10例患者中9例患者均接受多种方案全身化疗，具体化疗方案，见表 2。其中1例辅以局部手术治疗，另1例患者进行自体外周血造血干细胞移植。10例患者中仅1例接受局部放疗，每次200 cGy，共25天。

2.4 转归及预后

10例患者的中位生存期为12月（1月至240月）。接受放疗的1例患者，最终进展为中枢神经系统白血病，化疗联合鞘内注射治疗无效死亡，共存活50月。9例接受化疗的患者中4例患者终因疾病进展死亡，最长存活240月，最短存活3月；无白血病状态的1例患者，经化疗后髓细胞肉瘤消失，尚未发现白血病迹象；行自体外周血造血干细胞移植的1例患者，目前完全缓解状态，进入随访期，未再行化疗；余2例患者目前完全缓解状态，仍在定期化疗中。1例失访。MS与白血病同时发生患者的中位生存期与非同时发生的患者中位生存期分别为9月和50月，生存差异无统计学意义（P=0.319）。

3 讨论

MS可发生于人体任何组织和器官。由于发病率较低，暂无大规模统计数据，文献仅有个案报道，各报道统计的最易受累部位亦不相同。一篇回顾性的文献显示：MS最常发生于软组织、骨、腹膜、淋巴结和消化系统，文献报道的还可出现的其他部位包括男性和女性的生殖系统和中枢神经系统^[5]。MS很少累及肺脏，随着检查技术的日趋全面，近几年国外相关报道有所增加，肺脏受累时可表现为间质性肺炎、实性结节、胸膜包块、前纵隔肿块和支气管浸润^{[2, 6-8]}。目前国内文献尚无肺部MS相关报道。本文10例患者中受累的髓外部位包括皮肤、乳腺、淋巴结、胸骨周围、宫颈，还有一例支气管。支气管受累患者起病隐匿，以呼吸道症状首发，临床症状、化验检查及影像学检查均未见典型急性白血病相应改变，为寻找病因行支气管镜检查时才发现主气道病变，经活检病理明确诊断，发病部位罕见，临床诊断时极易出现误诊、漏诊，给临床诊疗工作带来极大挑战。

文献报道，MS好发于FBA分型中的M4和M5型急性白血病^[9]；部分白血病细胞表达CD56，或表达T细胞表面抗原（CD2、CD4和CD7）^[10]；在遗传学方面，有报道认为MS与t（8；21）或inv（16）染色体异常相关，亦有报道认为与之无关^[10]，尚无定论。本研究的患者中急性髓细胞白血病M2型较多见。

MS可发生于髓系疾病的各个阶段，大致有3种临床情况：（1）在发生AML的同时发生或在AML治疗缓解期发生，即髓外复发；（2）原发性MS，是指无髓系疾病病史，骨髓活检无髓系疾病存在证据，且在确诊后30天内未发展为AML的MS；（3）可见于慢性粒细胞白血病或其他克隆性骨髓疾患，包括骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症和伴不明原因髓外造血的骨髓纤维化，出现MS一般是慢性骨髓疾患进展至急性白血病的预兆。本报道中，无论MS是否与白血病同时发生，患者的总生存差异无统计学意义，但是似乎非同时发生者有生存期略长的趋势，由于病例数尚少，需要大规模数据进行验证。

由于原发性MS比较罕见，目前尚无大规模临床数据来显示对其最好的治疗方案，现在的治疗选择都来自于一些个案报道和回顾性研究，治疗的选择取决于疾病的部位、原发还是复发、患者的年龄和一般状况。

文献报道^[11-12]，经局部治疗后，患者进展为白血病的概率很高（88%~100%），所以建议原发性MS接受系统性化疗。Imrie等^[13]认为系统性化疗可以明显降低进展为白血病的概率（41% vs. 71%，P=0.001）并且增加生存期。接受系统性化疗的患者比接受局部手术或放疗的患者，进展为白血病的时间更长^[14]。Antic等^[15]总结了74例经过系统性化疗的患者，无病生存率明显高于仅接受局部放疗或外科手术治疗的患者。基于上述研究，应该在确诊MS后，立即给予系统性化疗。虽然对于原发性MS的最佳治疗时机及治疗方案尚未明确，但类白血病诱导缓解的治疗方案是最常被使用的。Tsimberidou等^[16]认为原发性MS如果接受含阿糖胞苷方案的治疗可以获得较好的无事件生存。在一项回顾性研究中^[17]，使用阿糖胞苷和蒽环类药物的类白血病治疗方案的患者，比使用类淋巴瘤治疗方案的患者，进展为白血病的时间要更长。由此可见，原发性MS首选化疗方案是蒽环类联合阿糖胞苷为基础的治疗AML样方案。

没有关于原发性MS患者行造血干细胞移植的前瞻性研究，报道的资料都是关于MS伴有AML行造血干细胞移植的回顾性小规模研究。其中较大的一项研究^[18]有99例MS患者，其中30例为原发性MS。在这项研究的原发性MS亚组分析中显示，异基因造血干细胞移植是非常有效的治疗，非复发死亡率为17%。接近一半的患者（47%）在第一次缓解后接受了移植。5年总生存率是33%，无白血病生存率是30%，原发性MS组和白血病MS组间无生存差异。从而得出结论造血干细胞移植应作为延长总生存的一线有效治疗选择。

一项回顾AML伴MS的研究^[9]显示，AML伴有MS与无MS患者相比有较高的复发率（74.2% vs. 55.3%; P=0.048），5年无疾病生存也明显降低（8.2% vs. 25.7%; P=0.005）。在进行多因素分析时，存在MS被认为是无疾病生存的独立危险因素。但是在进行异基因造血干细胞移植后，MS组与无MS组的生存相似，说明在进行异基因造血干细胞移植后，MS不是不良预后因素。因此得出结论，在疾病早期进行异基因造血干细胞移植，可以降低不良预后风险。

MS预后很差，大部分短期内死亡，少数经有效治疗可获长期完全缓解。Al-Khateeb等报道的中位存活时间为24.7月^[19]。然而，在极罕见情况下，有报道随访16年未发生白血病转化的案例^[20]。Takeda等^[21]报道如果未接受正规治疗，50%以上的非白血病性MS患者都会发展为AML，时间为5.4~22.0月，极少数患者可不转化成为白血病。Yamauchi等^[17]报道MS进展为AML时间是10~12月。

本研究10例患者中，3例≥60岁老年患者，未行造血干细胞移植，均终因疾病进展死亡。1例患者接受了自体造血干细胞移植，时间尚短仍在观察中。余6例 < 60岁未接受移植患者，至随访结束，最长生存期50月。

MS是一种罕见的由髓系分化的幼稚细胞组成的髓外局限性肿瘤，系统性化疗应在疾病确诊后尽快使用，造血干细胞移植可改善其不良预后。