纤维肌痛综合征(fibromyalgia syndrome，FMS) 是一种非关节性的弥漫性软组织风湿病,以慢性广泛性对称的肌肉骨骼疼痛、发僵为特征,常伴有疲乏无力、情感异常及睡眠障碍等多种其他症状。FMS继发于乳腺癌综合治疗后非常少见，国内外鲜有报道，我们报道近期收治的一例。

患者,女性，50岁，因全身肌肉疼痛3个月余，发现右乳癌术后脑转移1个月于2014年2月10日收入浙江中医药大学附属第一医院肿瘤科。患者因右乳肿块于2012年9月行右乳肿块穿刺活检术，病理检查确诊为右乳浸润性导管癌。行四次新辅助化疗(TEC方案)临床疗效达部分缓解,并于3个月后行右乳癌改良根治术。术后常规病理检查结果：右乳浸润性导管癌Ⅱ~Ⅲ级，肿块大小1 cm×1 cm，前哨淋巴结0/3，右腋下淋巴结0/15；免疫组织化学检测结果：p53 80%以上,Ki-67 30%以上，雌激素、孕激素受体均阴性，C-erbB-2 +～++，荧光原位杂交技术检测结果阴性。术后再行二次TEC方案化疗。化疗后手术区域行局部放疗(DT50Gy/25F)。之后一直门诊随访加中药治疗。2013年11月患者开始出现全身广泛肌肉疼痛，疼痛以肩背部为主，疼痛可忍，故未采取措施。2014年1月开始头痛伴恶心、呕吐，头颅增强CT检查及MRI提示右侧额叶占位性病变伴周围大片水肿，考虑乳腺癌脑转移，随即行全颅放射治疗(DT35Gy/14F)，症状缓解，病灶及周围水肿区域明显缩小。

入院体检：视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS) 疼痛评分8分，右乳缺如，右胸壁可见一长约15 cm陈旧性疤痕，无红肿渗液，左乳可及局限性增生增厚腺体，无明显肿块触及，左乳头无内陷溢液，无皮肤红肿，橘皮征、酒窝征均阴性，未及肿大浅表淋巴结，其余检查结果在正常范围。血液、尿液、粪便常规检查正常，CA125 90.20 U/mL，CA724 6.98 IU/mL，HLA-B27阴性,红细胞沉降率和C反应蛋白均在正常范围，肌电图显示神经部分受损，全身骨ECT、颈胸椎MRI检查均未见明显异常。

因患者放疗曾配合激素大量使用，首先考虑疼痛系激素戒断综合征引起，予恢复疼痛出现前的激素最小用量，疼痛未见缓解，又出现双手麻木及四肢关节发僵。出现疼痛以来，患者精神压力大，情绪焦虑，无法独立行走，稍活动后即感疲劳，睡眠极差。符合美国风湿病学会(ACR)1990年有关FMS的诊断标准，予阿米替林、盐酸乙哌立松、盐酸曲马多、舒乐安定、弥可保等对症治疗；因患者服用阿米替林出现嗜睡，遂改用米氮平；服用盐酸曲马多全身肌肉疼痛有所减轻但头痛仍剧，故加用盐酸羟考酮缓释片。治疗2周后，患者全身肌肉疼痛明显减轻，VAS疼痛评分降为2分，睡眠、手麻及关节发僵明显改善。患者要求回家休养再行下一步治疗，故予带药出院。患者于2014年4月死于肿瘤转移进展。

FMS是一个临床诊断，目前参照美国风湿病协会1990年制定的诊断标准：当患者具有持续3个月以上的全身弥漫性肌肉疼痛(疼痛的部位集中在身体左右侧，腰上下部及中轴,呈对称性、持续性)，同时伴有18个特殊压痛点中的11个以上阳性^[1]。 FMS是风湿科的常见病、多发病^[2]，但专科医师对其认识也不足，原因可能系该病临床表现特殊，实验室检查常无阳性发现。关于FMS，国内外鲜有报道，我国至今尚无相关流行病学资料。根据有无明确致病因素，FMS分原发性和继发性两类，继发于乳腺癌综合治疗后的FMS非常少见，单纯依靠症状，极易将其误诊为类风湿关节炎或肿瘤骨转移。

FMS确切的病因及发病机制尚不清楚，目前国内外普遍认为FMS的发生是多因素的结果，包括神经内分泌变化、免疫紊乱、睡眠障碍、氨基酸浓度改变及心理因素等。笔者推测本例患者合并FMS可能与以下因素有关：(1)乳腺癌脑转移影响。患者乳腺癌综合治疗后出现脑转移，头颅CT及MRI提示颅内占位及水肿，可能由于颅内肿块压迫中枢神经及颅内高压刺激，中枢神经系统表现敏感化，痛阈降低，甚至无需外周刺激即可感受到疼痛^[3]。这可能是主要因素。(2)肿瘤代谢产物影响。肿瘤患者往往表现为高代谢状态，氨基酸作为蛋白质的代谢产物，其浓度的显著增加常提示肿瘤处于高代谢状态。多项研究显示，乳腺癌患者血、尿液中的谷氨酸含量显著升高^[4]。谷氨酸是作用最强的兴奋性神经递质，在中枢神经系统敏感化的形成过程中扮演着重要角色。通过与相应的受体结合，引起突触后膜去极化从而激发神经元放大效应，在高级中枢形成痛觉，从而引起疼痛“过敏”和持续慢性疼痛。(3)P物质的作用。P物质是广泛分布于神经纤维内的一种神经肽，与痛觉传递有关，浸润性导管癌、癌组织分级高、雌激素和孕激素阴性、Ki-67阳性的乳腺癌患者血清P物质分泌较多^[5-6]，大剂量的P物质可直接引起感觉神经元兴奋，产生致痛作用^[7-8]。(4)免疫功能低下。乳腺癌患者本身免疫功能下降，本例患者放疗合并使用糖皮质激素,导致免疫功能进一步降低。环磷酰胺、甲氨喋呤等化疗药物的使用，可能导致恶性肿瘤化疗后出现骨骼肌肉疼痛等风湿样表现^[9]。

FMS目前尚无特效疗法，一般是在风湿科、神经科、康复科、疼痛科及精神卫生科等多学科医生的共同参与下制定药物和非药物联合的综合治疗。经积极治疗后，多数患者预后良好^[10]。药物治疗主要参照美国疼痛学会2004年发布的《纤维肌痛综合征治疗指南》：①抗抑郁药:首选三环类抗抑郁药阿米替林，其次可选5-羟色胺再摄取抑制剂,这两类药物是新近应用比较广泛的药物，与三环类抗抑郁药联合治疗效果更优,能明显降低纤维肌痛影响问卷评分；②抗惊厥药：普瑞巴林是首个被美国食品药品监督管理局批准用于FMS治疗的药物，可与三环类抗抑郁药、5-羟色胺再摄取抑制剂联合应用；③肌松药：首选胺苯环庚烯，通过减轻骨骼肌痉挛，起止痛作用；④镇痛药：首选非阿片类中枢性镇痛药曲马多；⑤镇静催眠药等对症治疗药物；⑥中药如柴胡疏肝散合身痛逐瘀汤等^[11-12]。非药物治疗包括对患者的宣教、认知行为疗法、功能锻炼、针灸按摩等。

鉴于患者家属不愿再提及，有关本例患者的死因以及死亡时详细情况不得而知，因此，我们无法对该例患者的死因做出准确的判断，推测可能系肿瘤脑转移的结果，理由如下：①本次入院，针对患者FMS的治疗是及时、有效的，而FMS相对来说预后良好，一般不会危及生命；②该患者为三阴性乳腺癌，当前大量研究提示三阴性乳腺癌发生脑转移后的预后差，生存期普遍较短。