腹膜透析(peritoneal dialysis)是终末期肾病(end-stage renal disease)主要的肾脏替代治疗方式之一，相比于血液透析，腹膜透析能更好地保护残余肾功能并且治疗费用较低。近年来腹膜透析在国内发展迅速，2013年中国大陆接受腹膜透析的患者数已达46 000例^[1]。部分患者在开始腹膜透析治疗前可能因为未接受过透析教育、就诊于非专业肾科医师、紧急情况下需要急诊腹膜透析而就诊医院无急诊腹膜透析条件等原因接受过短期的血液透析治疗。相比于无血液透析史的腹膜透析患者，有血液透析史的患者腹膜透析的预后是否有所不同？本研究旨在比较两者间的预后差异并探讨其影响因素。

1 对象与方法 1.1 研究对象

数据来自浙江省透析质量控制中心的透析登记系统。收集2010年1月1日至2014年12月31日在浙江大学医学院附属第一医院和诸暨市人民医院植入腹膜透析导管并开始腹膜透析的所有大于18岁的慢性肾脏病5期患者资料，腹膜透析随访时间均长于3个月。排除腹膜透析前血液透析时间长于3个月或经治疗后肾功能恢复脱离透析的患者。共纳入908例，按有无血液透析史分为两组：未血液透析组，即初始替代方式为腹膜透析的患者，共732例;临时血液透析组，初始替代方式为血液透析但透析时间短于3个月的患者，共176例。

1.2 方 法

回顾性分析两组患者开始腹膜透析时的一般资料，包括年龄、性别、原发病、合并症(查尔森合并症指数评分)和主观综合性营养评分(subjective global assessment of nutritional status，SGA)等；同时收集分析腹膜透析开始时各项临床生化指标检测结果。持续非卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis)患者开始腹膜透析后第3个月进行腹膜透析充分性评估，并应用Baxter公司的PD Adequest软件每周测定在一定透析时间内透析器对尿素的清除量与患者体积的比值(Kt/V)和残余肾功能。随访期间记录相关并发症、生存时间、转归情况(如死亡、改血液透析、肾移植、失访等)。记录随访终点两组患者的存活率及技术存活率(技术存活率指一段时间内存活的腹膜透析导管功能正常的患者数占总腹膜透析插管患者的百分率)。因腹膜透析导管的并发症拔除腹膜透析导管称为该腹膜透析技术失败，拔管原因包括腹膜炎、出口感染、腹膜透析导管漂移后不能复位、腹膜透析导管堵塞等，除此以外均认为腹膜透析技术成功^[2]。

1.3 统计学方法

使用SPSS 19.0统计软件进行分析。计量资料呈正态分布用均数±标准差(x±s)表示，非正态分布数据采用中位数(范围)[M(min～max)]表示；组间比较采用t检验或秩和检验；计数资料用例数(百分率)表示，组间比较采用χ²检验。存活率描述及比较采用Kaplan-Meier法和log-rank检验。采用多因素Cox回归模型分析影响预后的相关因素，单因素分析中P＜0.2者纳入多因素Cox回归模型分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果 2.1 两组一般资料比较

两组患者性别构成比和平均年龄无差异(均P＞0.05)。临时血液透析组肾小球滤过率低于未血液透析组，但差异无统计学意义(P>0.05)。临时血液透析组查尔森合并症指数评分在二级以上的比例明显高于未血液透析组(P＜0.05)。未血液透析组总Kt/V、血清白蛋白、血钾和血磷水平均高于临时血液透析组，差异均有统计学意义(均P＜0.05)。两组基础血红蛋白、血钙及胆固醇水平无显著差异(均P＞0.05)。两组各级SGA评分差异均无统计学意义(均P＞0.05)，详见表 1。

2.2 两组患者临床结局比较

两组患者预后情况见表 2。未血液透析组病死率低于临时血液透析组(P＜0.05)。心脑血管疾病是两组患者死亡的首要原因，两组患者死于心脑血管疾病和感染的百分率差异均无统计学意义(均P>0.05)。未血液透析组接受肾移植的患者比例高于临时血液透析组(P＜0.05)。未血液透析组有70例因为腹膜炎或导管功能不良、超滤衰竭或其他原因最终改为长期血液透析，而临时血液透析组有22例最终改为长期血液透析。

2.3 两组存活率比较

患者1年、2年、3年、4年存活率未行血液透析组为96.2%、91.4%、88.0%、85.0%，临时血液透析组为92.8%、88.8%、78.2%和78.2%，两组间差异均有统计学意义(P＜0.01)，见图 1；两组患者1年、2年、3年、4年技术存活率分别为96.7%、92.6%、87.2%、82.1%与95.8%、88.4%、82.5%、73.6%，差异无统计学意义(P>0.05)，见图 2。Cox回归模型分析结果，临时血液透析史、高龄、低血清白蛋白和高查尔森合并症指数评分是患者死亡的独立危险因素，见表 3。

3 讨 论

本研究探讨了临时血液透析史(透析时间少于3个月)对腹膜透析患者预后影响。结果显示有临时血液透析的患者存活率低于无血液透析史的患者，但两者技术存活率无差别。多因素Cox回归模型分析显示，临时血液透析史、高龄、低血清白蛋白及高查尔森合并症指数评分是腹膜透析患者全因死亡的独立危险因素。

早期的研究提示，血液透析转腹膜透析的患者病死率高于无血液透析史的患者，而且血液透析是其中一个独立危险因素^[3-6]。这些研究纳入的对象全部为血液透析转腹膜透析的患者(包括有长期血液透析史的患者)。长期血液透析患者多因血管通路或出现了无法继续耐受血液透析的合并症而被动改为腹膜透析。这部分患者多为高龄，经过长期血液透析后多数患者尿量已明显减少或无尿，残余肾功能低于无血液透析史患者。大量研究证实高龄和较差残余肾功能为腹膜透析患者死亡的独立危险因素^[7-9]。本研究排除了血液透析大于3个月的患者，两组患者年龄和残余肾功能无差异，曾经临时血液透析患者病死率高于无血液透析史患者，并且血液透析仍然是其独立的危险因素。这可能与本研究中临时血液透析组患者在开始透析时存在更多的合并症有关。部分患者就诊时存在紧急情况或当地医院无急诊腹膜透析条件而选择血液透析过渡，这部分患者往往存在较多的合并症，从而影响患者预后。

一些大样本的回顾性研究报道，有血液透析史的腹膜透析患者出现技术失败的风险较无血液透析史的患者升高21%～37%^[10-14]，也有一些研究认为两者并无明显差别^{[6, 15]}。本研究中两组患者技术存活率无差异。血液透析是否影响腹膜功能尚不清楚，但一些间接证据能给我们提供参考。目前认为腹膜转运功能与患者死亡和技术失败相关^[16-17]。一项来自澳大利亚和新西兰的透析移植注册数据库(ANZDATA)的研究提示，腹膜透析前的血液透析治疗与腹膜转运功能和肌酐D/P比值(4 h的透析液/血浆肌酐比)并无相关性^[17]。这可能部分解释血液透析史与腹膜透析技术存活率之间的关系。

低血清白蛋白和高龄是透析患者死亡的危险因素^[19-20]。老年患者可能存在更多的合并症，包括糖尿病和心脑血管疾病等。低蛋白血症会加重氧化应激，导致内皮功能损伤及营养不良—炎症复合体综合征^[20]。本研究中临时血液透析组患者血清白蛋白水平低于未血液透析组，并且白蛋白水平是患者死亡的独立危险因素，因此有血液透析史患者的存活率低于无血液透析史患者。研究证实保护残余肾功能可以改善患者的生存预后^[21-22]，血液透析会引起残余肾功能快速丢失导致患者尿量明显减少直至无尿，长期血液透析后改为腹膜透析的患者因残余肾功能损伤导致透析不充分的风险增加，从而影响患者预后。本研究中尽管临时血液透析组尿量少于未血液透析组，但两组残余肾功能无明显差异；Cox回归模型分析结果也未能证实残余肾功能是患者死亡的独立危险因素，这可能与临时血液透析组患者平均血液透析时间较短和随访时间较短有关。

综上所述，曾经临时血液透析的患者改为腹膜透析后，患者存活率较无血液透析史患者降低，并且血液透析是影响患者长期生存的独立危险因素。本研究结果提示我们应重视透析前的计划和宣教，谨慎选择透析方式，针对不同患者制定个体化的透析方案。