颅内复杂动脉瘤的治疗是神经外科临床的难点，随着神经介入技术的进展，越来越多的颅内复杂动脉瘤可以通过介入治疗的方法得以治愈。但是仍有少数复杂动脉瘤患者需要通过颅内外血管吻合技术来达到最终的治愈目的。我们报道1例前交通A1段复杂动脉瘤通过介入治疗后复发，再次采用胼周动脉A3-A3搭桥后行动脉瘤及载瘤动脉闭塞，取得满意效果。

患者，女性，28岁，因“突发头痛伴呕吐1天”于2014年3月6日收入当地医院。入院前1天患者突发剧烈头痛，伴恶心呕吐。当地医院颅脑CT检查提示蛛网膜下腔出血，次日转送浙江大学医学院附属第二医院。入院时体格检查：神志清，精神软，Hunt-Hess分级Ⅱ级，颈抵抗阳性，其余神经系统检查未见明显异常。入院后查脑动脉CT血管造影(CTA)提示左侧大脑前动脉A1段远侧大型动脉瘤。急诊局部麻醉下行全脑数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)，结果显示：左侧大脑前动脉A1段动脉瘤，瘤体大小12 mm×16 mm。载瘤动脉由于血流原因及血管部分痉挛显示不佳，瘤颈显示不清(图 1A)。全身麻醉下行动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术，术后DSA检查显示动脉瘤栓塞满意，未见明显残留，载瘤动脉通畅(图 1B)。术后予以抗血管痉挛、降低颅内压和扩容等对症支持处理，2周后患者恢复良好出院。术后3个月患者行动脉瘤术后DSA复查，结果显示：动脉瘤复发且累及全部载瘤动脉呈动脉夹层样改变(图 1C、D)。由于载瘤动脉内有支架覆盖，且动脉轻度狭窄导致再次支架辅助栓塞动脉瘤及单纯手术夹闭动脉瘤治疗均不可行。闭塞载瘤动脉及动脉瘤远端需要评估血流代偿情况。随后行同侧颈内动脉球囊闭塞试验，患者可以耐受，DSA显示后交通动脉代偿良好，动脉瘤仍然显示，而前交通动脉代偿不良。闭塞载瘤动脉及动脉瘤有较大风险。与患者及家属沟通后，先行颅内血管A3-A3搭桥重建术，再行动脉瘤孤立及载瘤动脉闭塞。手术过程顺利，术后无神经系统并发症，复查脑血管DSA见吻合口通畅，予弹簧圈闭塞载瘤动脉及动脉瘤(图 1E、图 1F、图 1G)。术后患者无缺血并发症，恢复良好出院。

A：术前DSA检查显示左侧大脑前动脉A1段远侧大型动脉瘤；B：动脉瘤栓塞术后，DSA显示动脉瘤消失； C、D：动脉瘤栓塞术后3个月DSA复查显示动脉瘤复发且累及全部载瘤动脉呈夹层动脉瘤样改变，D为DSA三维成像图；E：两侧大脑前动脉A3-A3动脉搭桥术后，DSA三维成像图显示吻合口通畅；F： 弹簧圈闭塞载瘤动脉及动脉瘤，DSA显示左侧大脑前动脉A1段闭塞，动脉瘤消失； G：对侧颈内动脉瘤造影，显示吻合口通畅，病变侧大脑前动脉A2段血流逆流，动脉瘤未显示． 图 1 一例大脑前动脉A1段动脉瘤患者治疗前后脑血管DSA表现 Fig.1 The angiogram of a 28 year-old-patient with anterior cerebral artery A1 segment aneurysm

图选项

颅内动脉瘤的治疗经历从最早的开颅手术夹闭、到血管内介入治疗及两者并存的发展过程，两种手段治疗效果各有优势。手术夹闭采用动脉瘤夹夹闭动脉瘤瘤颈，血管内介入治疗采用栓塞材料填塞瘤体，理想的结果是使动脉瘤排除出颅内血液循环同时保留载瘤动脉通畅 ^[1]。部分情况下由于动脉瘤的形态特殊或瘤颈条件不佳，比如梭形动脉瘤、巨大动脉瘤、夹层动脉瘤等，无法单纯治疗动脉瘤而保证载瘤动脉血流通畅，不得不采取闭塞载瘤动脉达到治疗动脉瘤的目的。本例同样因为病变为动脉瘤栓塞术后病变复发累及全部载瘤动脉，导致单纯手术和介入均有困难，无法保留载瘤动脉。

闭塞载瘤动脉可引起脑血流动力学改变，因此治疗前必须充分评估脑侧支循环代偿情况，这是治疗是否成功的基础。球囊闭塞试验是目前用于术前评估动脉闭塞后脑组织耐受性的有效方法。如果患者能耐受病变血管闭塞，具备良好的侧支循环，可行手术或介入手术的方法进行阻断。术中观察时间超过30 min，同时结合降压试验，降低假阴性率^[2]。侧支代偿不良患者，行病变血管闭塞前必须进行脑血管重建。本例为大脑前动脉A1段的宽颈动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术后复发，且支架覆盖同侧大脑前动脉A2段起始部，复查全脑DSA发现有轻度狭窄表现，同侧颈内动脉球囊闭塞试验仅有后交通动脉代偿供血，前交通动脉未见代偿供血，考虑前交通动脉先天发育不良或支架覆盖后不通畅，阻断载瘤动脉风险过大，因此先行采取胼周动脉A3段侧—侧搭桥术，防止术后缺血表现，然后闭塞载瘤动脉孤立动脉瘤最终达到治愈效果。

脑血管搭桥治疗动脉瘤常用的重建血流方法有：①直接搭桥； ②移植搭桥； ③原位搭桥； ④插入移植 ^[3]。本例采取胼周动脉A3-A3搭桥的方法属于原位搭桥。

大脑前动脉A3段侧—侧搭桥血管重建技术可以用来治疗前循环复杂动脉瘤，尤其对于需要进行载瘤动脉闭塞和孤立的病例，保证双侧远端前动脉的通畅尤为重要。目前对于这样的病例国内外文献多以病例报道的形式出现。Mabuchi等^[4]报道4例前交通巨大动脉瘤，由于瘤颈宽或者瘤体内有血栓等原因无法直接夹闭，术前评估需要进行远端A3段搭桥来保证术后不出现远端脑梗死。有2例患者出现吻合血管狭窄和闭塞，但是没有出现严重的脑梗死。Inoue等^[5]报道1例前交通巨大血栓性动脉瘤，由于动脉瘤瘤体累及双侧前动脉，采用桡动脉搭桥合并A3段侧—侧搭桥血管重建技术，术中采用荧光造影技术证实搭桥血管通畅，孤立动脉瘤及载瘤血管后治愈。Dengler等^[6]报道3例前交通巨大动脉瘤行Y形双管搭桥技术治疗，采用桡动脉移植行M2-A3-A3搭桥，也是一项可行的治疗方案。 文献报道的前循环复杂动脉瘤多为未破裂动脉瘤，术前有充足的时间进行评估，同时对于未破裂颅内动脉瘤行血管搭桥术通畅率高。本例患者为破裂动脉瘤，急诊时未充分考虑行搭桥血管重建技术。采用支架辅助弹簧圈栓塞宽颈动脉瘤是常用的介入治疗手段，该病例术后即刻DSA检查显示动脉瘤未见残留。但是3个月后发现瘤体复发，考虑该动脉瘤为动脉夹层引起的动脉瘤。该病例由于血管条件不适合再次进行血管内介入治疗，为此行开颅大脑前动脉A3段侧—侧搭桥血管重建，同时二期血管内介入载瘤动脉闭塞动脉瘤孤立。

对于前循环动脉瘤，目前的治疗趋势越来越倾向于血管内介入治疗，尤其是成熟的各种血管内辅助栓塞技术适用于大部分动脉瘤，导致开颅动脉瘤治疗的适应证越来越少。但是对于复杂的前循环动脉瘤，血管搭桥血流重建联合血管内介入技术仍然是重要的方法。