根据2005年中国脑血管病防治指南，我国脑出血发病率为60～80/10万，占全部卒中病例的30%左右；急性期病死率为30%～40%，其中幕上脑出血约占80%^[1]。自发性幕上脑出血致死致残率高，对于患者及其家庭的生活质量影响大。患者预后与诸多因素有关，其中手术清除血肿是其中最关键因素之一。但长期以来，对于手术方法的选择存在一定的争议，现在越来越多的研究支持运用微侵袭穿刺术清除血肿。一项随机对照试验的meta分析结果显示，微侵袭手术治疗自发性幕上脑出血比传统开颅术和药物保守治疗有更好的疗效^[2]。但到目前为止，微侵袭手术治疗自发性幕上脑出血的研究仍然是不充分的^[3]。虽然各种软通道或硬通道穿刺引流技术操作简单、技术门槛低，但均存在定位精度不高、路径设计粗糙等缺陷。而基于传统立体定向算法的脑内血肿排空术虽然定位准确，但在靶点选择与路径优化上也存在诸多不足。迄今为止，关于手术方式和手术时机的探讨仍在进行中^{[4, 5]}。近年本团队利用计算机辅助技术，对自发性幕上脑出血患者采用双靶点单通道(double targets-single channel，DTSC)和多轴向立体定向脑内血肿排空术治疗，并与传统的单靶点单通道方法行立体定向脑内血肿排空术比较，血肿清除率明显提高。

选择2014年1—11月在浙江大学医学院附属第二医院神经外科住院并接受DTSC和多轴向立体定向脑内血肿排空术治疗的34例自发性幕上脑出血患者(双靶点组)，其中男性24例，女性10例；年龄38～82岁，平均(58.2±11.5)岁。均经CT检查证实颅内自发性出血，并无服用抗凝药物及血液系统疾病史。对于非典型高血压脑出血患者，均经头颅CT血管造影(CTA)检查排除脑血管畸形和/或MRI检查排除海绵状血管瘤。患者血肿量11.7～89.5 mL，平均(38.6±19.2)mL；血肿部位：皮质下4例，基底节25例，丘脑5例，其中累及脑室13例；手术时机：发病后6 h～18 d，平均(4.7±3.5)d；引流持续时间：19～96 h，平均(30.5±8.7)h；术前格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Score，GCS)3～15分，平均(9.6±3.2)分；术前瞳孔正常30例，异常4例。

同时选择2013年1月至2014年11月在同科住院并接受传统单靶点单通道方法行立体定向脑内血肿排空术的27例自发性幕上脑出血患者(单靶点组)，其中男性20例，女性7例，年龄37～74岁，平均(55.2±11.1)岁。患者血肿量17.7～83.4 mL，平均(40.1±18.1)mL；血肿部位：皮质下4例，基底节21例，丘脑2例，其中累及脑室8例；术前GCS 3～13分，平均(9.1±2.9)分；术前瞳孔正常24例，异常3例。两组患者性别构成、平均年龄和术前GCS、血肿量差异均无统计学意义(均P>0.05)。

采用改良的卧位方式^[6]局部麻醉下安装leksell G型立体定向框架，CT定位扫描(1 mm连续薄层)后，以Framelink手术计划系统(美墩力公司，美国)进行手术规划。

共分四型：1型——单轴型，血肿形态近似椭球体；2型——多轴型，血肿形态近似“佛手瓜”，为多枚椭球体的融合；3型——单中心或多中心型，血肿形态近似单枚或多枚球体的融合；4型——脑室混合型，血肿形态为前三种类型的血肿破入脑室。

根据血肿分型，对应以下三种设计方案：①单入颅点单轴向(图 1)；②多入颅点多轴向(图 2)；③单入颅点多轴向(图 3)。4型血肿根据其主体部分的分型，酌情选用上述方案并附加对侧或/和同侧脑室外引流。

A：术前头颅CT连续扫描示脑内血肿位于额颞部，由前内向后外分布，呈较单一椭球型，符合1型血肿特点，适合单入颅点单轴向穿刺方法.B：术后头颅CT连续扫描示定角靶点设置在血肿前端，目标靶点设置在血肿后端，两点连线确定的路径通过血肿长轴.由于穿刺后部分血肿已经吸出，故血肿体积较术前明显减少.C：三维重建后显示穿刺管与血肿关系． 图 1 单入颅点单轴向穿刺示意图 Fig.1 Diagram of single-puncture-point and single-axial stereotaxis

图选项

A：术前头颅CT连续扫描示脑内血肿形态不规则，为多枚椭球体的融合，形态近似“佛手瓜”，符合2型血肿特点，适合多入颅点多轴向穿刺方法.B:术后头颅CT连续扫描示目标靶点设置在各椭球体融合部分的中心，定角靶点设置在各椭球体的另一端，为多个定角靶点对应单个(或多个)目标靶点，选择多入颅点多轴向穿刺.由于穿刺后大部分血肿已经吸出，故血肿体积较术前CT明显减少.C:三维重建后显示穿刺管与血肿关系． 图 2 多入颅点多轴向穿刺示意图 Fig.2 Diagram of multi-puncture-point and multiaxial stereotaxis

图选项

A：术前头颅CT连续扫描示脑内血肿形态近似两枚球体的融合，符合3型血肿特点，适合单入颅点多轴向穿刺方法.B: 术后头颅CT连续扫描示目标靶点为各球体的中心，定角靶点选同侧额部，使与各目标靶点确定的各路径尽量符合“最近、最安全、最关键”原则选择单入颅点多轴向穿刺.由于穿刺后大部分血肿已经吸出，故血肿只有少量残留.C：三维重建后显示穿刺管与血肿关系，由于靠前的血肿几乎被吸空，故朝向额部的穿刺管周围无明显血肿． 图 3 单入颅点多轴向穿刺示意图 Fig.3 Diagram of single-puncture-point and multiaxial stereotaxis

图选项

根据血肿分型目标靶点和定角靶点。1型血肿多位于额颞部，由前内向后外分布，选择单入颅点单轴向穿刺，定角靶点可设置在血肿前端，目标靶点设置在血肿后端，两点连线确定的路径常通过矢状窦甚至对侧，可将定角靶点适当向外、目标靶点适当向内侧调整；2型血肿目标靶点设置在各椭球体融合部分的中心，定角靶点设置在各椭球体的另一端，为多个定角靶点对应单个或多个目标靶点，选择多入颅点多轴向穿刺；3型血肿为单个定角靶点对应多个目标靶点。选择单入颅点多轴向穿刺，目标靶点为各球体的中心，定角靶点与各目标靶点相对位置适当，使与各目标靶点确定的各路径尽量符合“最近、最安全、最关键”原则^[7]；4型血肿除对侧或/和同侧脑室增加一个引流通道外，同侧血肿依据其主体部分的分型确定，但至少有一个目标靶点的选择，使其接近或者使穿刺路径途经血肿破入脑室的部分。

不同类型血肿分别按下述方案设计。1型和2型：根据长轴上的双靶点间距离，按等分点设置作业点。35 mL以下的中、少量血肿按三等分，分别取中间的两个等分点为作业点；35 mL以上的大、中量血肿取四等分，分别取中间的三个等分点为操作点。以作业点为中心，计算其最大半径内的血肿量，并按50%～70%比例定量排空。3型：其中心点即为作业点，血肿排空比例同前述。4型：其主体部分参照前述三型血肿，但其中至少一个作业点需要靠近脑室“破口”(距离<10 mm)，便于血肿排空后脑室内的积血、脑脊液化可经“破口”继续引流。

病情重、进展快，GCS≤8分的患者提前在6～72 h内手术；反之，病情稳定，GCS>8分的患者手术时机延至起病72 h后[(平均4.75±1.10)d]，1例患者出血后血肿在液化过程中缓慢增大，至第18天出现浅昏迷，予以急诊手术。

患者术后24 h均复查头颅CT，计算术后住院日^[13]。出院后1个月常规门诊随访，未门诊随访者采用电话随访。依据随访情况评定格拉斯哥预后评分(Glasgow Outcome Score,GOS)。

术前及术后复查的CT结果均导入美敦力神经手术导航系统(美墩力公司，美国)，三维重建血肿形态，精确计算血肿量。

实验数据采用SPSS 17.0软件进行分析。计量资料数据用均数±标准差(±s)表示。呈正态分布的数据两组间比较用t检验，频数分布资料采用χ²检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

双靶点组患者术后24 h复查残余血肿量1.8～20.1 mL，平均(11.1±4.2)mL，清除率(73.1±5.4)%；单靶点组患者术后24 h复查残余血肿量4.2～30.9 mL，平均(18.5±5.3)mL，清除率(55.1±5.1)%，两组差异均有统计学意义(均P<0.05)。

双靶点组术后30例患者病情稳定后转院康复治疗(1例因术中改为开颅手术而剔出双靶点组)，3例因病情恶化自动出院，术后住院天数3～50 d，平均住院日12.6 d；单靶点组术后住院天数2～49 d，平均住院日14.2 d。

出院后1个月 GOS双靶点组患者5分3例，4分16例，3分9例，2分2例，1分3例；单靶点组5分3例，4分11例，3分6例，2分4例，1分3例，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。

自发性颅内出血的情况复杂，多年来是否手术或手术方式的选择时有争议。血肿除占位效应导致神经损害外，还由于其内容物(凝血酶、血红蛋白、铁离子)和炎性反应破坏血脑屏障等导致继发性损害^[9]。近年来，铁络合剂用于控制继发性脑水肿为研究的热点之一，实验研究证明，通过安全的手术方法排空血肿、降低铁离子负荷能够改善患者预后^[10]。

常用的小骨窗开颅，血肿清除较彻底，但术后脑梗死、再出血等并发症多，神经功能恢复并不理想。多项研究表明微侵袭手术(包括神经内镜下血肿清除术、CT引导的立体定向排空)吸除颅内自发性血肿，比开颅术改善患者预后更好^{[11, 12, 13]}。

Mould等^[14]研究表明应用微侵袭手术清除血肿能明显减轻血肿周围组织水肿，进而提高患者预后，同时部分患者术后使用重组组织型纤溶酶原激活剂溶解残留血块并不增加血肿周围组织水肿。这就提示血肿清除率能直接影响血肿周围组织水肿程度，进而影响预后。传统立体定向排空因血肿形态多数不规则，难以确定“中心”的立体定向靶点，如果穿刺路径不能覆盖血肿长轴或血肿有多个长轴，传统技术容易残留较多血肿。基于传统算法，很难制定更加合理的个性化方案。本研究基于“双靶点单通道算法”原理^{[4, 5]}，将不规则血肿划分为一至多枚椭球或球的结合体，形成四种血肿分型，再依据其分型，制定个性化的立体定向方案，可提高血肿的清除效率，缩短引流时间，降低颅内感染风险。本文资料基于CT图像计算的患者术后血肿清除率明显高于传统立体定向方法治疗的患者。

依据双靶点单通道原理，在血肿长轴的两端分别设置目标靶点、定角靶点，由两点连线确定手术路径，且路径上任意点均可精确定位，可对血肿实施定点、定量排空。1型和3型血肿可采取单定角靶点分别指向单或多个目标靶点；2型和4型血肿可采取多定角靶点、多目标靶点的组合设计。定角靶点与目标靶点连线所确定的手术路径应符合“最近、最安全、最关键”原则^[12]：①经入颅点以最短距离抵达相应的目标靶点。②路径可避开血管和重要传导束。③路径上各作业点合理分布，使排空全程可控，优先排空压迫重要功能区(如内囊后肢)或脑脊液循环通路的血肿，力求血肿壁上的脑组织、血管断端同步复位，避免由于不同步造成的相互牵扯，减少组织损伤及血管再次破裂的风险。对于少数由于血肿形态不规则，需多轴向穿刺的患者，理论上可能增加穿刺道出血的风险。本研究由于手术过程精确计算穿刺通道，避开影像学上可见血管，患者均未发生穿刺道出血。对于多轴向穿刺带来穿刺道出血增加的风险与血肿清除率提高带来的益处权衡，需加大样本进一步评估。血肿清除率的提高有利于降低血肿对脑组织的压迫并减少脑水肿的程度，有利于患者康复，降低平均住院日，降低了患者的医疗费用^[13]。

通常认为手术时机控制在起病后6～72 h有利于最大限度保留神经功能。但因血肿尚未液化，需要反复灌注溶血栓药物，引流时间长，不仅增加感染及再出血风险，术后住院时间也未缩短，综合效益并不好。本研究将病情重、进展快、GCS≤8分的患者在6～72 h内手术；反之，病情稳定、GCS>8分的患者手术时机延至起病72 h后(平均4.75 d)，更利于发挥人体自身的血块液化效益。多数患者无须或仅灌注1次溶血栓药物(尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂)即可达到血肿排空的目的；而且如果适当延后，血肿壁已牢固止血，不仅排空效果好，再出血风险也小，安全性也比较高。本研究仅1例患者起病24 h内意识状况不断变差的患者在血肿抽吸时发现活动性出血而转为开颅手术。该患者开颅后显微镜下可见豆纹动脉搏动性出血，提示患者穿刺抽吸时出血为原出血血管未完全止血引起。故对于出血24 h内意识情况不断变差、复查CT提示血肿有增大的患者，在开颅手术显微镜下直接止血更安全。

本文资料表明，通过个性化制定立体定向手术方案和手术时机可以提高血肿清除率，减轻血肿占位效应，减少周围组织脑水肿，促进患者恢复。尽管延期手术可能一定程度上影响神经功能恢复，但术后住院时间短，患者短期内即可转入正规的康复治疗阶段，降低平均住院日。出院后1个月两组患者随访GCS无明显差异。考虑本组病例数偏少，尚待积累更多资料进一步观察分析。