海绵状血管瘤(cavernous malformation，CM)是由薄层内皮细胞组成的缺乏脑实质成分的血管窦，发病率约为0.4%～0.9%，占中枢神经系统血管病变的5%～13%，病变多位于颅内，少见于脊髓^{[1, 2]}。脑干海绵状血管瘤(brainstem cavernous malformation，BSCM)作为一种特殊类型，约占颅内CM的9%～35%，多发生于脑桥，其次中脑，延髓部少见，常与静脉畸形并存^[3]。BSCM多因出血引起急性的局灶性神经功能缺失症状，并具有自行缓解的倾向，但由于脑干结构和功能的特殊性，部分患者可出现严重的神经系统功能障碍，甚至死亡^[3]。据统计，BSCM的年出血率达2.3%～10.6%，而首次出血后再出血的概率显著增高至5.0%～21.5%^[4]。因反复出血而导致的进行性神经功能障碍者往往具有手术指征。但脑干位置深，功能重要，周围结构复杂，手术风险高，手术入路的选择对于完整切除病灶，保护周围正常脑组织，减少术中术后并发症具有关键性的作用。为此，我们对本中心行显微手术切除的BSCM病例资料进行回顾性分析，评估患者不同的手术入路选择与患者疗效和随访结果，为今后手术入路的选择提供参考。

选择2003年7月至2014年6月间在浙江大学医学院附属第二医院神经外科住院确诊为BSCM并接受手术治疗的23例患者，其中男性13例，女性10例，年龄为15～62岁，平均年龄(41±18)岁。收集患者的临床资料，包括病史、影像学检查、手术记录、术后恢复情况和随访资料。患者临床表现主要包括头痛、恶心呕吐等颅内压增高表现，言语不利、吞咽困难等颅神经功能障碍，肢体麻木、肌力减退等长束征，以及头晕、共济失调等小脑受损体征。根据影像学检查结果，血管瘤位于中脑5例，位于脑桥16例，位于延髓2例，其中5例伴有明显静脉畸形。

根据影像学检查所示病灶部位，以距病灶最近的皮层表面确定手术路径，避开重要功能区，并行术中电生理监测，必要时通过神经导航精确定位。根据具体情况，本研究共选用了枕下后正中入路、乙状窦后入路、幕下小脑上入路、Poppen入路、翼点入路、Kawase入路、经纵裂胼胝体三脑室入路这7种不同的手术入路，见表 1。术中首先找到病灶边界，沿血肿壁分离，尽量全切病灶，避免残留复发；同时为减少热传导对周围正常脑组织的损伤，采用低电压双极电凝进行烧灼。

术后复查头颅MRI评估病灶切除情况。出院后通过门诊复查进行随访，3个月、半年各复查1次，以后每年定期复查，评估方式包括神经系统体检和头颅MRI检查。

23例BSCM患者中，5例患者选择枕下后正中入路，6例为乙状窦后入路，4例为幕下小脑上入路，3例为Poppen入路，3例为翼点入路，1例为Kawase入路，1例为经纵裂胼胝体三脑室入路，见表 1。典型的MRI表现及对应的入路方式如图 1所示。23例患者手术过程顺利，术中未出现严重并发症。

A为延髓背侧CM的横断面图像，采用枕下后正中入路；B为脑桥腹外侧CM的横断面图像，采用乙状窦后入路；C为中脑背侧CM的横断面图像，采用幕下小脑上入路；D为中脑背侧CM的横断面图像，采用Poppen入路；E为中脑腹外侧CM的横断面图像，采用翼点入路；F为脑桥腹外侧CM的横断面图像，采用Kawase入路；G为中脑顶盖CM的横断面图像，H为其矢状位图像，采用经纵裂胼胝体三脑室入路． 图 1 脑干海绵状血管瘤不同手术入路对应的MRI表现 Fig.1 MRI of BSCM with different surgery approaches

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患者术后均顺利脱离呼吸机，拔除气管插管，未出现死亡病例；术后复查MRI显示，22例病灶全切除，1例次全切除；术后神经系统检查评估神经功能状况，15例明显改善，7例较术前无明显变化，1例病情加重；术后未出现二次出血、脑积水、感染、静脉栓塞、脑脊液漏、癫痫发作、意识障碍、呼吸衰竭、心律失常等并发症。

共15例(65.2%)患者获得随访资料，随访时间3个月—8年，平均3.5年，均恢复良好，能独立生活，随访期间CM未见复发。

BSCM具有自限性，随着时间的推移，大部分患者神经功能都有一定程度的恢复^{[5, 6]}。而且考虑到脑干部位的特殊性，手术风险大，尤其未达到脑干表面的病灶，在切除过程中很可能导致神经功能损伤，因此手术指征和手术时机的把握非常重要，部分患者可以选择保守治疗。一般认为，当病灶向外部生长到达软脑膜表面，或因反复出血导致进行性神经功能障碍，或在病灶包膜外出现急性出血，或病灶≥2 cm并具有明显的占位效应，可以选择手术治疗^{[5, 6, 7]}。手术建议在亚急性期进行，因为此时血肿液化，与周围组织分界变清。而急性期脑组织水肿明显；慢性期血肿机化纤维增生，病灶与周围组织容易发生粘连，故手术损伤大，术后易残留^[8]。

选择正确的手术入路，可以减少对正常脑干神经组织的影响，减少术后严重并发症的出现，同时充分暴露病灶，以达到病灶全切除的目的。如图 2所示，有多种手术入路可到达脑干表面，根据病灶在延髓、脑桥、中脑的不同位置以及腹侧、腹外侧、背外侧、背侧等不同角度，灵活运用^[9]。枕下后正中入路上可达中脑后方，下可及延颈交界，并且可以暴露四脑室底部，适于脑干背侧CM^[10]；乙状窦后入路利用天幕和岩骨后方夹角，可暴露脑桥外侧和延脑外上方，适用于脑桥腹侧及腹外侧CM^[10]；幕下小脑上入路则可以从正中、旁正中和远外侧显露中脑背外侧、松果体区及桥臂处病变，可从不同角度暴露中脑背侧CM^[11]；Poppen入路利用了横窦和矢状窦之间夹角，通过切开小脑幕，可暴露四叠体池周围病变，相比较幕下小脑上入路，可同时兼顾向幕上延伸的病灶；远外侧入路可从侧方到达脑干较低位置，包括脑桥下外侧、延髓前外侧和脊髓上颈段，适用于延髓腹外侧CM^[12]；翼点入路可抵达中脑前方，适用于中脑腹侧CM，但该入路对于向脑桥延伸的病灶暴露有限，相比较而言，眶颧入路通过离断颧弓，可达脑桥、中脑交界部位和三脑室后方，暴露范围进一步增大^[13]。

图 2 常用脑干海绵状血管瘤手术入路示意图[9] Fig.2 Illustration of commonly used surgery approaches for BSCM

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除去上述常用的手术入路，本中心还尝试了两种新的手术入路用于切除BSCM。颞下经岩骨前入路，即Kawase入路，最初由日本的Kawase教授提出并成功夹闭了基底动脉系统动脉瘤，后来经过改良发展，广泛用于岩斜区脑膜瘤、斜坡脊索瘤、桥前表皮样囊肿等脑干周围病变^{[14, 15, 16]}。该入路通过中颅窝开颅，从颞下膜外入路到达岩骨尖，磨除以岩上窦、岩大神经、三叉神经围成的Kawase三角，进入颅后窝，充分暴露上斜坡脑桥腹外侧部的病灶。其优势在于可以保留听力，对乙状窦、Labbe静脉和后组颅神经的损伤较小，但对于下斜坡的暴露有限^{[14, 17]}。本中心首次采用该入路切除BSCM，如图 1所示。该患者CM位于脑桥的腹侧，其后外方有畸形静脉团遮挡，如采用乙状窦后入路，一方面可能因损伤引流静脉导致术中出血及严重的术后并发症，另一方面会因遮挡手术视野而导致病灶切除不完全。采用Kawase入路，从前侧方直接暴露病灶，可以避免上述情况的出现，术后复查病灶切除完全，患者恢复顺利，未遗留神经系统功能障碍。经纵裂胼胝体三脑室入路，是穿过纵裂，切开胼胝体，进入透明隔间腔，分开穹窿，到达三脑室的手术方式，常用于顶入三脑室的鞍区肿瘤、三脑室及侧脑室内肿瘤、突入三脑室的松果体区肿瘤以及丘脑肿瘤的切除^{[18, 19]}。本中心首次尝试该入路切除中脑顶盖部位的CM，虽然入路过程复杂、费时，但经三脑室后方可以直视中脑顶部的病变，无操作死角，适用于顶盖部位体积较大的BSCM。术后证实病灶全切除，患者未见明显术后并发症。

综上所述，BSCM病灶位置深，周围毗邻重要结构，手术难度高，风险大，因此需要严格把握手术指征，选择合适的手术时机。目前可选择的手术入路众多，术者需熟练掌握每种手术入路操作和暴露范围。术前详细评估，个体化选择最佳的入路方式，必要时神经导航辅助，术中电生理检测，这些对于精确定位病灶、减少对周围正常神经组织损伤，以及完整切除病灶、避免术后复发，具有重要的作用。