2. 上海中医药研究院骨伤科研究所，上海 201203
2. Institute of Traumatology & Orthopedics， Shanghai Academy of TCM， Shanghai 201203， China
眩晕为常见的临床症状，因空间定位障碍而致，是由于人体平衡系统失调而出现的一种复杂的症状，事实上眩晕是一种运动错觉。在临床上，以眩晕为主要症状的疾病种类繁多，几乎涉及所有的临床学科。到目前为止，仍有很多产生眩晕症状的疾病的病因和发病机制尚不清楚。然而，眩晕症状的严重程度却可以通过问卷量表的形式评估，如国外Aggarwal[1]、Nazareth[2]、Yardley[3]等研制的问卷或量表，为临床认识和治疗该疾病提供了客观依据。相比之下，国内对于眩晕量表的研究尚处于起步阶段，虽然有一些如“颈性眩晕症状与功能评估量表”[4]和“椎动脉型颈椎病功能评定量表”[5]等，但这些量表尚未进行严格的信效度检验，也未能推广应用。
Vertigo symptom scale(VSS量表)由Yardley等[3]于1992年首次在英国用以评定127名有眩晕症状患者的眩晕程度。研究表明该量表具有良好的信效度，因而在英语国家得到了广泛应用[6]。VSS量表是一个患者自我评估量表，适用于所有具有眩晕症状的患者。近年来，VSS量表被翻译成土耳其语、德语、南非语等多个语言版本广泛应用[6, 7, 8, 9]。因此，本研究试图将VSS量表汉化为中文版本(VSS-C量表)，应用于椎动脉型颈椎病患者后分析其信效度和反应度，以期为国内临床应用提供参考。
1 资料与方法 1.1 量表来源通过与原版VSS量表制定者Yardley L教授邮件沟通后获得许可：准许本研究对原版VSS量表[3]进行翻译及信效度检验。SF-36健康调查量表参照文献[10]。
1.2 量表的汉化过程参考美国矫形外科医生协会结果委员会发表的关于自我报告措施的国际指南[11]及附加的关于翻译人员要求的文件[12]，本研究对于VSS量表的汉化及跨文化研究共分为以下6个步骤：①由两名母语为中文、有出国访学经历并精通英语的两名主任医师将VSS量表汉化，分别得到VSS-C1和VSS-C2。②通过会议方式，由五名专业人员(包括1名主任医师、2名副主任医师、1名主治医师和1名住院医师)组成审核小组，对上述两个版本中的差异进行讨论，并合并为一个版本。③由两名长期定居国外的美籍华人将上述汉化版本回译为英文，并向课题组提供在回译过程中遇到的模棱两可、模糊不清以及表述不明之处，得到VSS-CB1和VSS-CB2。④由上述审核小组译者通过会议方式，讨论VSS-C1、VSS-C2与VSS-CB1、VSS-CB2的差异和修改内容，确定汉化试验版VSS量表(VSS-C量表)草案。⑤将VSS-C量表草案应用于少量患者，记录填表时所遇到的对于量表理解方面的问题。⑥课题研究者与审核小组通过会议形式，对前期资料文献、预试验结果等进行讨论，确定可用于以下临床研究的VSS-C量表。
1.3 受试对象共73人自愿参加了本研究，其中患者组(52例)为2013年1月至2013年4月在上海中医药大学附属曙光医院就诊的以眩晕为主要症状的椎动脉型颈椎病患者(根据第三届全国颈椎病专题会议的颈椎病诊断标准[13]诊断)，男性17例，女性35例，平均年龄(49.10±11.26)岁；对照组(21名)为年龄与性别相匹配的健康者，其中男性8名，女性13名，平均年龄(44.43±12.93)岁。
1.4 测试方法首先与受试对象沟通，告知其本次调查的目的，解释两份量表的不同意义以及每份量表中各项目的填写及回答要求、有关注意事项等。在受试对象同意并充分理解后，由受试对象独立完成VSS-C量表和SF-36健康调查量表，后者作为VSS-C量表评估结果的参照。
记录受试对象一般信息，如：性别、年龄、填写日期等。患者在填表时遇到不解处可以由调研者给予解释，但不得诱导其做出选择。受试对象完成两份量表后一周后复查，并再次填写同样量表。在两次问卷调查期间受试对象不能进行任何治疗(如手法、药物、针灸等)。患者组在接受第二次评价后一周内进行康复治疗，治疗一周后进行第三次评估，继续完成同样两份量表调查。患者组的康复治疗采用石氏伤科特色手法治疗(包括局部按揉、点穴、仰卧位弧度变量拔伸法及定点旋扳法)；对照组保持原来的生活习惯。
1.5 评定内容VSS量表-C由22个问题、34个项目组成。依据各个项目的偏向，可将VSS-C量表分为两个子量表：眩晕症状量表(VSS-VER)和自主焦虑症状量表(VSS-AA)，VSS-VER子量表包括：1a～1e、4、5、7a～7e、11、15、18a～18e共19个项目；VSS-AA子量表包括：2、3、6、8～10、12～14、16、17、19～22共15个项目。两个子量表中的问题相互交错。每个项目的最低得分为0分，最高得分为4分。分值所代表的意义为出现该项目描述情况一年内发生的频率。单项得分越高表示在最近的一年内发生该项目所描述情况的频率越高。总得分越高则表示受试对象眩晕程度越严重。得分0～33分：轻度眩晕；34～67分：中度眩晕；68～101分：重度眩晕；102～136：极重度眩晕。
SF-36健康调查量表由8个方面的35个问题和1个总体健康状况方面的问题组成，每个方面的得分包括原始分、加权分和最高分与最低分的差值。
1.6 统计学分析调查结果采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差($\bar{x}$±s)表示。量表的信度检验采用重测信度和内部一致性信度(科隆巴赫α系数)，量表的效度检验采用不同维度Spearman相关分析。组间比较采用t检验，P≤0.05为差异具有统计学意义。
2 结 果 2.1 VSS-C量表信息VSS-C量表详细内容见表1。
| 姓名： 性别： 年龄： 受教育程度： 填表日期： 联系方式： | |||||
| 下面的问题中列出了一些症状，请勾选在过去的12个月中(不满1年的，从眩晕症状第1次出现时算起)您所产生的符合下列症状的次数所对应的数值. | |||||
| 在过去12个月中，您发生以下症状的频率是： | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 从来没有 | 少许(1～3次/年) | 有些时候(4～12次/年) | 经常发生(平均>1次/月) | 非常频繁(平均>1次/周) | |
| 1. 感到周围的物体旋转或者晃来晃去，这种感觉的持续时间为：(请回答以下所有小问题) | |||||
| a. 少于2分钟 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| b. 不超过20分钟 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| c. 20～60分钟 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| d. 数小时 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| e. 超过12小时 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 2. 有心区或胸前区疼痛感 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 3. 有忽冷忽热的感觉 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 4. 因为感到严重不稳而跌倒 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 5. 有恶心或者反胃的感觉 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 6. 感到肌肉紧张、板滞或酸痛 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 7. 感到头晕、头昏或者视物模糊，这种感觉的持续时间为：(请回答以下所有小问题) | |||||
| a. 少于2分钟 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| b. 不超过20分钟 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| c. 20～60分钟 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| d. 数小时 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| e. 超过12小时 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 8. 发抖 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 9. 有耳塞感 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 10. 心慌 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 11. 呕吐 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 12. 有四肢沉重感 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 13. 视觉障碍(如：眼花) | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 14. 有头痛或头部困重的感觉 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 15. 需要借助支撑才能站立或者行走 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 16. 气短，呼吸困难 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 17. 记忆力减退或注意力不集中 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 18. 感觉不稳、即将失去平衡，这种感觉的持续时间为：(请回答以下所有小问题) | |||||
| a. 少于2分钟 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| b. 不超过20分钟 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| c. 20～60分钟 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| d. 数小时 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| e. 超过12小时 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 19. 在身体某些部位有刺痛、针刺或者麻木的感觉 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 20. 下腰部疼痛 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 21. 多汗 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 22. 有昏不知人、眼前发黑的感觉 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
VSS-C量表先后两次重复测量的结果，VSS-AA初测得分14.48±7.42，复测得分13.92±6.37(t=1.745，ICC=0.956)；VSS-VER初测得分10.54±5.44，复测得分10.52±5.40(t=0.198，ICC=0.992)；VSS-C初测得分25.02±10.85，复测得分24.44±10.03(t=1.552， ICC=0.970)。结果显示前后两次量表评分差别不大，两者差异无统计学意义；两次评估VSS-C量表各项ICC值差异具有统计学意义(P＜0.05)。提示VSS-C量表具有较好的重测信度。
2.2.2 内在信度VSS-AA和VSS-VER量表的科隆巴赫α系数分别为0.751和0.903(P＜0.05)；总量表VSS-C的科隆巴赫α系数为0.886(P＜0.05)，表明该量表的内部一致性较好，具有较高的内在信度。
2.3 VSS-C量表的效度检验 2.3.1 内容效度考察VSS-C量表各个问题条目与相应的VSS-VER子量表和VSS-AA子量表总分的相关性来观察其结构效度，从而反映VSS-C量表的内容效度。本研究结果显示，条目1e、7e、18c、18e、16与其对应子量表的相关系数值小于0.4，而条目7c、7d、18b、18d、3、8、12、19与其对应子量表的相关系数值在0.4～0.5之间。VSS-C量表与VSS-AA子量表的相关系数值为0.879；VSS-C与VSS-VER子量表的相关系数值为0.739；子量表VSS-AA与VSS-VER之间的相关系数值为0.379。可见，两个子量表相对独立，但与总表之间的相关性很好；各个条目中，并非所有条目的相关系数值均超过0.4，因此，总体上VSS-C量表的内容效度一般。
2.3.2 效标效度VSS-C量表总分和VSS-VER子量表、VSS-AA子量表总分与SF-36健康调查量表八个维度进行Spearman秩相关分析，结果可见VSS-C量表与SF-36量表相应亚项目之间相关性较为理想，秩相关系数值均在0.5以上(见表2)，说明VSS-C量表与SF-36健康调查量表一致性较好(P＜0.05)。
| SF-36各分项 | SF-36身体健康 | SF-36精神健康 | VSS-VER眩晕症状 | VSS-AA自主焦虑症状 | VSS-C总表 |
| 生理功能(PF) | 0.866 | 0.748 | -0.737 | -0.506 | -0.583 |
| 生理职能(RP) | 0.752 | 0.662 | -0.798 | -0.354 | -0.537 |
| 躯体疼痛(BP) | 0.490 | 0.297 | -0.554 | -0.645 | -0.585 |
| 一般状况(GH) | 0.814 | 0.786 | -0.653 | -0.578 | -0.828 |
| 活力(VT) | 0.711 | 0.872 | -0.541 | -0.779 | -0.603 |
| 社会功能(SF) | 0.798 | 0.813 | -0.609 | -0.840 | -0.548 |
| 情感职能(RE) | 0.628 | 0.807 | -0.293 | -0.761 | -0.557 |
| 精神健康(MH) | 0.681 | 0.817 | -0.534 | -0.504 | -0.469 |
| 身体健康 | 1 | 0.849 | -0.551 | -0.860 | -0.787 |
| 精神健康 | 0.849 | 1 | -0.769 | -0.617 | -0.735 |
VSS-C量表结构效度采用限定抽取共同因素法做因子分析，拟提取因子数为2。根据KMO(Kaiser-Meyer-Olkin)抽样适度检验和Bartlett's球形检验判断资料是否适合进行因子分析。结果表明，本表的KMO值=0.721，Bartlett's 值=582.854(P＜0.001)，提示相关矩阵并不是一个单位矩阵，可以进行因子分析，可能用某些公因子解释条目所代表的统计学信息。根据条目与因子的相关性大小，将22个条目划分为因子1(条目20、19、9、17、22、21、5、10、6、16、2)和因子2(条目7、1、11、14、13、4、18、15、12、8、3)。22个条目进行因子分析结果提示，拟提取的两个主要因子累计贡献率为38.446%，提示VSS-C量表的结构效度不够理想。
2.4 VSS-C量表的反应度检测患者组和对照组第一次VSS-C量表评分分别为22.9±9.2和10.6±10.2，两者之间差异有统计学意义(t=6.261，P＜0.01)，表明VSS-C量表能够较好地区分以眩晕为主要症状的椎动脉型颈椎病患者与健康者。患者组手法治疗后VSS-C量表评分为23.0±9.3，与治疗前(24.4±10.0)比较差异有统计学意义(t=5.513，P＜0.01)。从两个子量表(VSS-VER和VSS-AA)来看，患者组VSS-VER评分治疗后为10.0±4.8，与治疗前(10.5±5.4)比较差异具有统计学意义(t=2.670，P＜0.05)；患者组VSS-AA评分治疗后为13.0±6.0，与治疗前(13.9±6.4)比较差异也具有统计学意义(t=4.911，P＜0.01)。表明VSS-C量表能够较好地反应手法治疗干预后颈椎病患者病情的变化。
3 讨 论本研究旨在汉化VSS量表，并且对汉化后的量表VSS-C进行信效度检验。在统计学上，一般对于重测信度的系数要求要高于0.85[14,15]，对于试验科隆巴赫α系数的要求大于0.8，最好大于0.85[16]。本研究VSS-C的重测信度ICC为0.975，科隆巴赫α系数为0.886，表明VSS-C重复测试性和内部一致性好，该量表有良好的信度。GLOOK-JUZI等[8]研究认为各条目与所属量表之间相关性大于0.5为较好，有研究认为大于0.4为可以接受[17]。VSS-C量表与两个子量表之间的相关性分析显示，单个子量表与总量表之间相关系数为0.739和0.879，而两个子量表之间则相对独立，相关系数较小为0.379。这一结果与原作者对原版VSS量表的研究结果相似[3]。因此，总体而言，VSS-C量表的内容效度一般。统计学上一般使用一个公认有效的量表作为金标准，通过检验新量表与金标准之间的相关性来体现新量表的效标效度。VSS-C量表与SF-36健康调查量表的各个维度进行相关性分析，结果显示VSS-C量表总体上与SF-36健康调查量表呈负相关，说明VSS-C量表与SF-36量表对同一评估对象有较好的一致性，即VSS-C量表的效标效度较好。在评价量表自身的结构效度上，一般使用因子提取法，本研究采取限定抽取公共因素法进行因子分析，所抽取的两个公因子的特征值分别为5.522和2.936，因子1所包含问题项中与原量表匹配度达93.3%(14/15)，因子2中所包含的问题项中与原量表匹配度达85.7%(6/7)。因此，VSS-C量表与原版VSS量表的条目的总体趋势是一致的，这也与其他的几项研究的观察结果相类似[3, 6, 18]。比较颈椎病患者治疗前后的量表评分，可以看出经过一周的手法治疗干预后，VSS-C量表评定结果能够反映这项干预措施给患者带来的病情的变化，也就是说VSS-C量表具有良好的反应度。
因此，可以说 VSS-C量表在评价椎动脉型颈椎病患者眩晕程度上具有较好的信效度、可重复性及反应度，可用于临床评价椎动脉型颈椎病患者的眩晕程度，并间接反映治疗方法的有效性。
本研究尽管参考了许多有关量表制作和验证的国内外文献和研究工作，尽可能做到准确和完整，但是由于人力、物力等原因，未能展开大样本量乃至多中心的调查，关于VSS-C量表尚待积累更多资料验证；在汉化过程中，由于中国文字博大精深，对于同一事物的描述可由多种不同语言方式来表达，加上在调查过程中不同的研究对象存在一定理解上的差异，这些可能直接导致了本研究在病例收集时质量控制不够理想，也可能是本研究量表结构分析的结果并不理想的主要原因。 眩晕是一个较为复杂的临床症状，不同个体对眩晕症状的感受各不相同。由于VSS量表是一个依据患者自我的主观感受来进行评判的，不同个性特征患者对同样症状的评判差异很大。而调查对象评价的准确与否直接影响到评分的准确性。同时调查对象是否配合即其诚实可靠程度在本研究所使用的量表中也没有体现，该量表缺少对心理特性的维度。因此，在后续的研究中如何进一步完善VSS-C量表，如何从调查对象主观判断中获得较为客观的结论将可能是进一步研究的方向。
志谢 感谢Yardley L教授对本研究的大力支持和上海中医药大学附属曙光医院兰天鹰医师在论文数据收集和分析中的帮助．
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