临床上胆道梗阻病因复杂多样，可因胆管结石、炎症、肿瘤及其他病变引起，而不同病变导致的临床表现又有重叠，给诊断带来困难^[1-2]。近年来，CT用于胆道成像的研究已有报道，但多采用MPR方式成像，在正常张力下，对胆道梗阻疾病的诊断价值有限^[3]。CT的MinIP联合CPR能直观、整体显示扩张胆管及管腔内外病变，有利于进行定位定性诊断^[4-5]。本研究对临床疑诊胆道梗阻患者行低张CT胆道成像，且图像行MinIP+CPR，探讨其对胆道梗阻的诊断价值。

前瞻性选择2021年12月至2024年5月间经上海中医药大学附属龙华医院金山分院及浙江省宁波开发区医院诊治的胆道梗阻疾病患者为研究对象。

纳入标准：①临床疑诊为胆道梗阻并首次行CT胆道成像；②病例资料完整，于CT检查后2周内行手术或内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）治疗，明确胆道梗阻部位及性质；③既往无胆道手术史。排除标准：①存在碘对比剂过敏，以及严重心、肝、肾功能不全等CT与ERCP检查禁忌证；②青光眼、前列腺肥大、胃出血等山莨菪碱禁忌证；③禁水或对饮水不能耐受患者；④胆囊区或肝门区存在金属伪影；⑤病情危重或存在精神障碍不能配合者。

共纳入210例，其中男121例，女89例；年龄31~83岁，平均（62.16±9.73）岁。所有患者均有黄疸症状，右上腹隐痛113例，恶心呕吐57例，纳差、乏力44例，发热39例；病程6 h至15年。210例按随机数字表法分为常规组（A组）和低张组（B1组、B2组），3组各70例。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

采用Siemens Definition 64层CT扫描仪。检查前患者禁食、禁水6~8 h，取仰卧位，足先进，扫描范围从膈顶至肾脏下缘水平。扫描参数：120 kV，管电流自动调节，准直64×0.6 mm，转速0.33 s/r，螺距1.0，矩阵512×512，层厚及层距均为5.0 mm，重建层厚1.0 mm。增强扫描采用高压注射器以3.0~3.5 mL/s流率经肘正中静脉注入碘海醇注射液（碘浓度300 mg/mL），剂量0.8~1.0 mL/kg体质量，分别于25~30、60~70、180 s行动脉期、门脉期及延迟期扫描。

A组采用常规方法，即扫描前20 min根据患者耐受情况口服温水500~800 mL，在正常张力下行胆道扫描，将门脉期横断面1.0 mm数据于工作站上行MPR后处理，并获得胆道图像。B1组、B2组检查前均采用低张分时段分次饮水法充盈十二指肠肠圈，即扫描前30 min第1次饮水500 mL，15 min后臀部肌内注射15~20 mg盐酸消旋山莨菪碱注射液，并第2次饮水300 mL，上扫描床前第3次饮水200 mL，后在扫描床上左侧抬高身体20~30 s，患者取仰卧位扫描，B1组图像行MPR，B2组行MinIP+CPR。

由2位具有10年诊断经验的高年资医师采用盲法分析图像，意见分歧时经讨论达成一致。图像分析内容：胆道是否梗阻、梗阻部位和性质、邻近组织受累及淋巴结等情况。将肝内胆管内径≥ 5 mm、肝总管及胆总管内径≥ 10 mm视为胆管扩张，即存在梗阻^[6]。以横断面胰头上下缘水平为界，将胆道分为胰上段（包括肝内胆管、左右肝管及肝总管）、胰腺段和壶腹段^[7]，当扩张的胆管与正常或消失的胆管交界点处于其中某段时将该段视为梗阻部位。

胆道梗阻定性诊断评价方法：当扩张胆管由粗逐渐变细，呈移行性狭窄、扩张与狭窄段胆管交替分布、胆管梗阻端呈靶征或倒杯口状等征象时判为良性梗阻；当扩张胆管突然截断或出现锥状狭窄、肝内胆管呈软藤样扩张、壶腹部呈双管征、管腔内/外软组织肿块等征象时判为恶性梗阻^[2]。

采用SPSS 25.0软件分析数据。计量资料行正态分布检验，符合正态分布以x±s表示，组间比较行单因素方差分析；不符合正态分布以M（Q_L，Q_U）表示，组间比较行Kruskal-Wallis检验。计数资料以例（%）表示，组间比较行χ²检验或Fisher确切概率法。以术后病理或ERCP诊断结果对照，3组图像诊断的一致性分析行Kappa检验。K值在＜0.80~1.0为一致性非常好，＜0.60~0.80为一致性好，＜0.40~0.60为一致性中等，＜0.20~0.40为一致性一般，≤ 0.20为一致性差。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3组图像质量均符合诊断要求。210例均经病理学或ERCP确诊，良性病变122例中，胆管结石71例，胆管炎39例，十二指肠乳头旁憩室12例（图 1）；恶性肿瘤88例中，肝内胆管细胞癌23例，胰头癌19例，胆管癌20例（图 2），壶腹癌15例，十二指肠乳头癌11例。梗阻部位：胰上段92例，胰腺段29例，壶腹段89例。3组患者的年龄、性别、BMI、疾病种类差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性（表 1）。

图 1

注：患者，男，68岁。图 1a为增强扫描门脉期横断面图像，示十二指肠降部巨大憩室（箭头），边界清晰；图 1b为下方层面图像，憩室开口于十二指肠后壁（箭头）；图 1c为CPR图像，示憩室压迫十二指肠壶腹部，胆总管及主胰管扩张（箭头） 图 1 十二指肠降部憩室CT图像

图 2

注：患者，男，57岁。图 2a为MinIP图像，示低张下十二指肠肠圈充盈良好（箭头），胆总管壶腹段梗阻；图 2b为CPR图像，病灶呈明显强化软组织密度结节（箭头）；图 2c为病理图像，提示胆总管中分化腺癌，镜下肿瘤细胞排列不规则，呈腺管状，纤维间质丰富，细胞核深染，异型性明显（HE染色，高倍放大） 图 2 胆管癌CT及病理图像

表 1

表 1 3组患者一般资料比较

表 1 3组患者一般资料比较 组别 例数 性别（例） 年龄 （岁，x±s） BMI （kg/m2，x±s） 疾病种类[例（%）] 男 女 结石 炎症 憩室 恶性肿瘤 A组 70 39 31 61.74±10.15 26.20±2.19 21（29.58） 14（35.90） 5（41.67） 30（34.09） B1组 70 42 28 62.81± 9.66 26.05±1.45 24（33.80） 10（25.64） 3（25.00） 33（37.50） B2组 70 40 30 61.93± 9.48 26.35±1.61 26（36.62） 15（38.46） 4（33.33） 25（28.41） 统计值 0.273a 0.241b 0.511b 0.803a 1.615a 1.670a P值 0.872 0.786 0.600 0.669 0.446 0.903c 0.434 注：A组为正常张力下MPR，B1组为低张下MPR，B2组为低张下MinIP+CPR。a为χ2值，b为F值，c为Fisher确切概率法取得的P值。

3组图像中，B2组胆道梗阻定位诊断准确率最高，B1组次之，A组最低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）（表 2）。

表 2

表 2 3组图像胆道梗阻定位诊断准确率比较

表 2 3组图像胆道梗阻定位诊断准确率比较 组别 例数 梗阻位置（例） 准确率 [%（例/例）] 胰上段 胰腺段 壶腹段 A组 70 31 6 9 65.71（46/70） B1组 70 28 10 21 84.29（59/70）a B2组 70 29 5 34 97.14（68/70）ab χ2值 24.081 P值 ＜0.001 注：A组为正常张力下MPR，B1组为低张下MPR，B2组为低张下MinIP+CPR。与A组比较，aP＜0.05；与B1组比较，bP＜0.05。

A组诊断准确54例，B1组64例，B2组67例（表 3~5）。B1组阳性预测值、准确率均高于A组，B2组阴性预测值、敏感度及准确率均高于A组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）（表 6）。经Kappa检验，B1组及B2组诊断胆道良恶性梗阻与手术病理或ERCP结果一致性均非常好（K=0.826，0.907），A组一致性中等（K=0.529）。

表 3

表 3 A组图像诊断胆道良恶性梗阻结果分析

表 3 A组图像诊断胆道良恶性梗阻结果分析 例 CT诊断结果 病理或ERCP诊断结果 合计 恶性 良性 恶性 21 7 28 良性 9 33 42 合计 30 40 70 注：A组为正常张力下MPR，ERCP为内镜逆行胰胆管造影术。

表 4

表 4 B1组图像诊断胆道良恶性梗阻结果分析

表 4 B1组图像诊断胆道良恶性梗阻结果分析 例 CT诊断结果 病理或ERCP诊断结果 合计 恶性 良性 恶性 28 1 29 良性 5 36 41 合计 33 37 70 注：B1组为低张下MPR，ERCP为内镜逆行胰胆管造影术。

表 5

表 5 B2组图像诊断胆道良恶性梗阻结果分析

表 5 B2组图像诊断胆道良恶性梗阻结果分析 例 CT诊断结果 病理或ERCP诊断结果 合计 恶性 良性 恶性 24 2 26 良性 1 43 44 合计 25 45 70 注：B2组为低张下MinIP+CPR，ERCP为内镜逆行胰胆管造影术。

表 6

表 6 3组图像胆道梗阻定性诊断效能比较

表 6 3组图像胆道梗阻定性诊断效能比较 %（例/例） 组别 例数 阳性预测值 阴性预测值 敏感度 特异度 准确率 A组 70 75.00（21/28） 78.57（33/42） 70.00（21/30） 82.50（33/40） 77.14（54/70） B1组 70 96.55（28/29）a 87.80（36/41） 84.85（28/33） 97.30（36/37） 91.43（64/70）a B2组 70 92.31（24/26） 97.73（43/44）a 96.00（24/25）a 95.56（43/45） 95.71（67/70）a 统计值 6.653b 12.623b P值 0.048c 0.016c 0.036 0.053c 0.002 注：A组为正常张力下MPR，B1组为低张下MPR，B2组为低张下MinIP+CPR。与A组比较，aP＜0.05；b为χ2值；c为Fisher确切概率法取得的P值。

胆道梗阻是由各种病因导致胆管排泄胆汁障碍而引起胆道扩张的一种表现，临床常出现黄疸、腹痛、恶心呕吐等症状，治疗不及时可继发胆管感染、肝细胞损伤甚至全身炎症反应，长期梗阻可导致胆管癌变，因此早期明确梗阻部位、性质、范围对治疗与预后至关重要^{[2, 8]}。

随着影像技术的发展，胆道成像方式多样化，ERCP是诊断胆道梗阻的金标准，但为有创检查，存在一定禁忌证及并发症等^[9]。磁共振胰胆管成像基于重T₂WI序列能获得清晰图像，但检查时间长、费用高、易受肠道气体干扰，不适用急诊、体内有金属植入物等患者^[9-10]。CT胆道成像在增强扫描基础上利用血管对比剂不经胆道排泄而强化周围组织和胆管壁，与管腔内低密度胆汁形成对比，可充分显示扩张胆道，具有操作简单、相对安全、适用范围广的优势^[11-12]。

正常空腹状态下十二指肠具有一定张力，收缩蠕动时将下段胆总管及胰头包绕在一起，当该处发生梗阻时不易分辨病变组织来源，同时图像质量易受肠腔气体、肠液等内容物干扰而影响诊断^{[8, 13]}。国内外大量研究证实山莨菪碱具有松弛平滑肌、降低空腔脏器张力作用^[13-15]。基于此，本研究低张组通过采用臀部肌内注射盐酸消旋山莨菪碱注射液降低十二指肠张力，同时分时段分次饮水充盈扩张肠腔，结果显示图像质量良好，B1组图像胆道梗阻定位、定性诊断准确率均高于常规A组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），与病理或ERCP诊断的一致性（K=0.826）高于A组，此外B1组识别恶性梗阻的能力即阳性预测值亦高于A组（P＜0.05），与文献^[16]报道一致。

CT图像后处理技术包括MPR、MIP、CPR、MinIP等，其中MPR最常用且简便，但难以显示迂曲走行的胆道全貌。CPR弥补了MPR的不足，依据选定路径并避开邻近组织，将胆管拉直完整、连续展现在同一平面内。庄献鹏等^[17]认为CPR有利于对胆总管扩张病变定位定性分析，提高了确诊率。MinIP是将部分原始容积数据中最低衰减体素投影成像，常用于支气管、肺脏及胆管等病变显示。MinIP+CPR是在CT工作站上选择合适层厚并转为MinIP图像，然后利用3D软件将胆道形成CPR图像，使梗阻端病变与远端扩张胆管直观立体显示在一幅图像上^{[6, 18]}。本研究发现，B2组于低张下结合MinIP+CPR行胆道成像，其定位、定性诊断准确率分别为97.14%（68/70）、95.71%（67/70），均明显高于A组（均P＜0.05），诊断一致性非常好（K=0.907），敏感度及阴性预测值也高于A组（均P＜0.05），说明采用MinIP+CPR行低张胆道成像能更好显示梗阻病变和周围情况，使其定位定性更准确，诊断效能大大提高。

本研究的局限性：①样本量较小，未对胆道梗阻相关的具体疾病进行细化分析，有待后期扩大样本量进一步研究。②未与MRCP等其他成像方法进行对照，结果可能存在偏差，今后需开展更全面、深入的研究。

综上所述，与常规方法相比，低张CT胆道成像MinIP联合CPR可明显提升胆道梗阻定位、定性诊断效能，具有较高临床价值。