衰竭骨折是应力骨折的一种，是正常应力作用于矿物质含量及弹性抵抗力减弱的骨组织而造成的骨折，多见于绝经后女性或骨质软化患者，也称为矿物质缺乏骨折。患者多无明显外伤史，临床症状不明显，骶椎是衰竭骨折好发部位，但其解剖结构复杂，临床易漏误诊^[1-2]。核素骨显像对隐匿性骨折具有较高的诊断敏感度，骶椎衰竭骨折的核素骨显像有特征性表现，即“H”征，但文献多为个案报道，较少探讨“H”征及其变异对骶椎衰竭骨折的诊断价值^[3-4]。本研究探讨SPECT/CT骨显像的骶椎“H”征及其变异对衰竭骨折的诊断价值，旨在提高对其影像学特征的认识和鉴别诊断水平。

收集我院2013年12月至2018年6月收治的45例临床怀疑骶椎衰竭骨折行全身骨显像及骨盆SPECT/CT融合显像患者，男17例，女28例；年龄57~85岁，平均（64.00±3.25）岁。所有患者均有下腰背部或腰骶部疼痛不适史，但无明确外伤史，病程4 d~2个月，其中8例有肿瘤病史。45例行全身骨显像前均行骨盆DR检查，行CT检查16例，MRI检查8例，MRI及CT检查5例，但均未确诊。

^99mTc-MDP SPECT/CT骨显像采用Siemens Symbia True point SPECT/CT仪。裂变型⁹⁹Mo-^99mTc（钼-锝）发生器由北京原子高科股份有限公司提供。扫描前3~4 h静脉注射^99mTc-MDP（MDP由江苏省原子医学研究所江原制药厂提供）740~1 110 Mbq，行SPECT全身骨前位及后位平面骨显像。采集条件：能峰140 keV，窗宽20%，矩阵256×1 024，床速20 cm/min。全身骨扫描完成后，如出现显像剂异常浓聚，患者体位保持不变行全骨盆SPECT断层显像，矩阵128×128，放大倍数1，360°采集，双探头各旋转180°，6°/帧，20 s/帧。SPECT断层图像采集完成后，行CT扫描，扫描参数：110 kV，50 mA，层厚1.5 mm，螺距1，采用机器自带软件融合SPECT/CT骨显像图像。

由3位阅片经验丰富的核医学医师共同阅片。全身骨显像对骶椎衰竭骨折的诊断标准：骶椎出现“H”征及其变异（“H”形或“H”形变异，如双轨道征、半个“H”形等，显像剂异常浓聚），合并或不合并其他部位的显像剂异常浓聚。

45例中临床最终证实衰竭骨折41例，其中32例累及骶椎，9例仅累及耻骨；4例为恶性骨肿瘤。45例SPECT全身骨显像示骨盆均有显像剂异常浓聚，其中14例骶椎表现为“H”形改变（图 1），提示为骶椎衰竭骨折，经SPECT/CT骨显像及临床随访证实。23例骶椎表现为“H”形变异，其中11例为双轨道征，12例为半个“H”形；SPECT/CT骨显像诊断其中18例为衰竭骨折，经临床随访证实；5例为非衰竭骨折，随访证实其中1例为肺癌骨转移（图 2），4例为骶髂关节退行性改变，但均合并耻骨骨折。8例全身骨显像表现为耻骨处显像剂异常浓聚，SPECT/CT骨显像诊断5例为衰竭骨折，后经随访证实，其中1例合并髂骨翼衰竭骨折（图 3）；3例为恶性骨肿瘤，随访证实其中1例为原发淋巴瘤，1例为肺癌骨转移，1例为前列腺癌骨转移。SPECT/CT骨显像的“H”征对骶椎衰竭骨折的诊断敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别是43.75%（14/32）、100.00%（13/13）、100.00%（14/14）、41.94%（13/31）。“H”征及其变异对骶椎衰竭骨折的诊断敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别是100.00%（32/32）、61.54%（8/13）、86.49%（32/37）、100.00%（8/8）。

图 1

图 1 女，79岁，腰骶部疼痛不适10 d 图 1a SPECT全身骨显像示左侧耻骨及骶椎显像剂异常浓聚，骶椎显像剂浓聚呈“H”形，提示衰竭骨折图 1b SPECT/CT示骶椎双侧低密度骨折线影，周围骨质硬化并显像剂异常浓聚，诊断为衰竭骨折，随访证实图 2男，80岁，下腰背痛1个月余图 2a SPECT全身骨显像示骶椎显像剂异常浓聚，呈“H”形变异，考虑骶椎衰竭骨折图 2bSPECT/CT示右侧髂骨翼及骶椎溶骨性骨质破坏并显像剂异常浓聚，考虑恶性肿瘤，随访证实为肺癌骨转移

图 3

图 3 女，61岁，腰骶部疼痛不适15 d 图 3a SPECT全身骨显像示双侧髂骨及耻骨对称性斑片状显像剂异常浓聚，双侧肋骨多发点状显像剂异常浓聚，SPECT无法明确诊断图 3b SPECT/CT冠状位示双侧髂骨翼骨折，骨折端骨质硬化并显像剂异常浓聚，诊断为衰竭骨折，随访证实

32例骶椎衰竭骨折中，23例（71.88%）除骶椎外其他部位均有显像剂异常浓聚，其中耻骨53.12%（17/32）、椎体28.12%（9/32）、肋骨15.62%（5/32）。

随着我国人均寿命的延长，骨质疏松造成的衰竭骨折成为临床常见病及多发病，此外衰竭骨折还见于肿瘤放疗后、风湿免疫及骨质软化等患者^[5-7]。由于其特殊的受力机制，衰竭骨折易发生于身体承重区，或非承重区但易受扭曲作用力的部位，如胸腰椎、骨盆的骶椎等部位^[8-9]。衰竭骨折是一种长期、慢性反复微损伤造成的骨折，表现为骨损伤或骨修复并存，临床诊断较困难^[10]。因此，合理应用影像学，早期、准确诊断骶椎及其他部位的衰竭骨折有重要临床意义。

骨盆结构重叠，常规DR检查易漏诊，不能早期诊断，CT和MRI检查时如不能将检查部位包全，也易漏诊。骨显像成像原理是当局部骨骼血流增多、成骨活跃、代谢旺盛时，浓聚的显像剂增多，在图像上呈现为“热区”；骨折之后出现骨质修复活动增强及软组织出血等，使显像剂明显浓聚于骨折处。有研究^[1-2]显示骨显像对早期骨折有较高的诊断价值，敏感度接近100%。同时有研究^[11]显示，骶椎衰竭骨折的SPECT全身骨显像有特征性影像学表现，骶椎双侧纵向骨折及骶椎体的横行骨折，表现为“H”形或蝴蝶形显像剂异常浓聚。但也有研究^[12-13]显示，并非所有骶椎衰竭骨折均呈“H”征，也可表现为“H”征变异，即大写“H”字母部分缺如，为半个“H”形或双轨道征。本研究32例骶椎衰竭骨折中，仅14例表现为典型的“H”征，占43.75%，余18例表现为“H”征变异，与文献报道一致。分析原因可能与患者日常生活受力机制、骨盆脊柱力学传导不同有关，但具体机制还有待进一步研究。全身骨显像可灵敏发现骨骼病灶，但无法准确定位病灶的具体解剖部位，本研究显示恶性肿瘤及骶髂关节退行性改变均可表现为“H”征变异，造成临床误诊。SPECT/CT图像融合可在一幅图像上显示解剖信息和功能信息，实现了显像剂浓聚部位和范围的精确定位，还可同时观察是否有骨质破坏及周围软组织改变，有助于准确诊断。本研究45例均行全骨盆SPECT/CT断层融合显像，对骶椎“H”征患者进一步验证，而对“H”征变异实现了补充诊断，并准确鉴别造成显像剂异常浓聚的原因。提示临床观察到骶椎“H”征变异时，需进一步行断层影像学检查，观察是否有骨质破坏，以排除恶性肿瘤。

综上所述，全身骨显像一次显像可灵敏发现全身骨骼病灶累及范围^[3]。骶椎“H”征是衰竭骨折的典型影像学特征，“H”征变异是常见影像学特征，但易误诊，结合SPECT/CT可提高其诊断准确性。