血管内治疗（endovascular therapy，EVT）对急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）的治疗安全、有效^[1-2]。EVT前通常会行CT血管造影，并计算阿尔伯塔脑卒中早期CT评分（alberta stroke program early CT score，ASPECTS）以确定是否适合EVT^[3]。但尚无研究报道MRI能否直接评估EVT预后。据此，本研究探讨基于DWI的ASPECTS（DWI-ASPECTS）与EVT预后的相关性，为术前评估EVT预后提供新方法。

前瞻性选择我院2017年6月至2018年11月76例AIS，其中男42例，女34例；年龄60~82岁，平均（71.0±10.9）岁。排除标准：头颅CT出血性脑卒中患者；后循环闭塞患者。纳入标准：入院30 min内行CT扫描；美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分≥8分且无出血性卒中；入院时DWI-ASPECTS≥5分。符合EVT条件的患者在行MRI后立即接受EVT治疗。本研究获得医学伦理委员会及患者（家属）知情同意书。

CT扫描采用（Siemens Somatom AS 64）扫描仪，行连续轴位，扫描各向同性体素1 mm×1 mm×1 mm；120 kV，360 mAs。MRI采用1.5 T（荷兰，Philips）。成像参数：①DWI，TR/TE 2 946 ms/86 ms；层厚5.0 mm，无间隔；立体像素大小1.5 mm×2.2 mm×5.0 mm；建立ADC图；序列持续时间60 s。②FLAIR，TR/TE 11 000 ms/130 ms；TI 2 800 ms；层厚5.0 mm，无间隔；立体像素大小0.90 mm×1.12 mm×5.00 mm；扫描时间154 s。③T₂WI自旋回波，TR/TE 4 434 ms/100 ms；翻转角90°；层厚5.0 mm，无间隔；立体像素大小0.59 mm×0.75 mm×5.00 mm；扫描时间102 s。整个MRI方案持续8 min 45 s。

静脉注射阿替普酶（剂量0.9 mg/kg体质量）架桥行EVT。将8-Fr导管或9-Fr导管置入颈总动脉/颈内动脉。采用中间导管和微导管行颅内血栓切除术。取栓时，用（血栓抽吸导管系统）Penumbra泵对中间导管施加负压。

①NIHSS评分：入院时、EVT后24 h和出院时NIHSS评分（NIHSS-in、NIHSS-24、NIHSS-out）。NIHSS量化了卒中后残疾程度，评分范围0~42分。②入院时ASPECT（ASPECTS-in）和DWI-ASPECTS评分，以及EVT后24 h ASPECT（ASPECT-24）评分。③记录症状出现至EVT治疗的延迟时间（onset-to-Interventiondelay，OTID）。④侧支循环评分（collateral circulation score，CCS）^[4]，描述侧支循环对缺血性脑卒中相关区域供血的能力，取值0~5分（其中5分为最佳侧支条件，0为最差侧支条件）。⑤术后24 h脑梗死溶栓量表（thrombolysis in cerebral infarction scale，TICI）^[5]由5个分级：0、1、2A、2B和3组成（0代表血管未通，3代表血管全通）。将TICI评分划为3个等级：TICI-A（0~1分），TICI-B（2分），TICI-C（3分）。⑥出院时改良Rankin量表（modifed ranking scale，mRS）评分^[6]，以及出院后3个月临床结果（mRS-3m），并分为3个等级：mRS-A（恢复良好，0~2分），mRS-B（中度残疾，3~4分），mRS-C（重度残疾/死亡，5~6分）。⑦EVT并发症（蛛网膜下腔出血和栓塞）。患者治疗前后的各项评分，由同一医师完成。

采用SPSS 20.0软件用于数据分析。调整年龄和性别因素后，定量资料以x±s表示，定性资料以百分比表示。配对样本行非参数Friedman检验，独立样本行Spearman相关系数及Mann-Whitney检验。DWI-ASPECTS评分和ASPECTS评分差异采用Fisher精确检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

76例，随访3个月，失访8例，最终有效68例（女31例，男37例）。68例入院时，NIHSS-in平均评分（17.00±3.99）分（8~25分），DWI-ASPECTS平均评分（8.00±1.61）分（5~10分），ASPECTS-in平均评分（9.50±1.09）分（5~10分）。

EVT治疗24 h后，NIHSS-24平均（11.00±6.96）分（0~23分），CCS平均（3.00±1.13）分（0~4分），OTID平均（300.00±11.06）min（140~720 min）；TICI和mRS-3m评分见表 1。并发症：栓塞8例（11.76%），蛛网膜下腔出血2例（2.94%）。

表 1

表 1 EVT治疗后观察指标分布情况

表 1 EVT治疗后观察指标分布情况  例（%） 观察指标 分值 0 1 2 3 4 5 6 TICI 5（7.35） 3（4.41） 8（11.76） 52（76.47） - - - mRS 57（83.82） 4（5.88） 5（7.35） 0 2（2.94） 0 0 mRS-3m 16（23.53） 11（16.18） 9（13.23） 7（10.29） 1（1.47） 7（10.29） 17（25.00） 注：EVT，血管内治疗；TICI，脑梗死溶栓量表；mRS、mRS-3m，分别为出院时、出院后3个月改良Rankin量评分。

EVT治疗24 h后，68例中52例（76.47%）NIHSS-24评分明显低于NIHSS-in评分；8例（11.76%）状况无改善；另8例（11.76%）恶化，其中3例死亡。出院时55例（80.88%）NIHSS-out评分进一步下降，其中11例完全康复。1例（1.5%）状况未见改善，12例（17.6%）病情恶化，8例死亡。

EVT治疗后，NIHSS-24评分中，CCS和TICI高评分居多。相比CCS=1，2，CCS=4患者的NIHSS-24评分最低；相比TICI-A和TICI-B，TICI-C患者的NIHSS-24评分最低，NIHSS-24评分与OTID呈正相关（r=0.309，校正P=0.049）（图 1，2）。

图 1

图 1 血管内治疗24 h的美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS-24）与侧支循环评分（CCS）相关性

图 2

图 2 NIHSS-24与脑梗死溶栓量表（TICI）的相关性

出院后3个月，采用mRS-3m评估预后，提示预后与TICI呈负相关，血管全通的患者预后良好（表 2）。同时，mRS-A患者中，TICI-C患者比例最高（P=0.002）。NIHSS-24评分越低，3个月时出现良好预后的可能性越大。相比mRS-B和mRS-C患者，mRS-A组的NIHSS-24评分最低（图 3）。

表 2

表 2 TICI与mRS-3m相关性比较

表 2 TICI与mRS-3m相关性比较  例（%） TICI mRS-3m mRS-A恢复良好 mRS-B中度残疾 mRS-C重度残疾 TICI-A 0（0） 2（2.94） 6（8.82） TICI-B 3（4.41） 1（1.47） 4（5.88） TICI-C 33（48.53） 5（7.35） 14（20.59）

图 3

图 3 出院后3个月Rankin量表评分（mRS-3m）与NIHSS-24的相关性

入院时，DWIASPECTS评分低于ASPECTS-in评分（表 3）。ASPECTS-24与mRS-3m呈显著负相关（P＜0.001）（图 4）。相比于ASPECTS-in评分，DWI-ASPECTS评分更接近ASPECT-24评分。DWI-ASPECTS与ASPECTS-24的相关性（S=0.538，P＜0.001）大于与ASPECT-in的相关性（S=0.454，P=0.001）（图 5，6）。

表 3

表 3 入院时DWI-ASPECTS、ASPECT评分及EVT后24 h ASPECTS评分情况

表 3 入院时DWI-ASPECTS、ASPECT评分及EVT后24 h ASPECTS评分情况  分 观察指标 x±s 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ASPECTS-in 9.50±1.09 0 0 0 0 0 1 1 3 10 19 34 DWI-ASPECTS 8.00±1.61 0 0 0 0 0 12 6 15 18 12 5 ASPECTS-24 7.00±2.54 4 2 0 0 5 9 5 9 18 13 1 注：ASPECTS-in、ASPECTS-24、DWI-ASPECT-in分别为入院时、EVT治疗24 h及基于DWI的阿尔伯塔脑卒中早期CT评分。

图 4

图 4 mRS-3m与血管内治疗后24 h的阿尔伯塔脑卒中早期CT评分（ASPECTS-24）的相关性

图 5

图 5 ASPECTS-24与ASPECTS-in及DWI-ASPECTS之间的分布差异

图 6

图 6 ASPECTS-24与ASPECTS-in（浅灰线）和DWI-ASPECTS（深灰线）之间的相关性

DWI-ASPECTS评分与CCS呈正相关（S=0.311，P=0.023），而ASPECTS-in与CCS无相关性（S=0.077，P=0.583）。

血管内血栓切除术治疗AIS，安全有效，但具有时间依赖性^[7-8]。本研究表明，DWI-ASPECTS评分与预后CCS呈正相关，而ASPECTS-in与CCS无相关性，说明DWI-ASPECTS能够更加有效评估AIS患者预后^[9]。

TICI能够预测EVT术后24 h及出院后3个月的残疾程度。本研究中TICI 3分患者的NIHSS-24评分显著下降；NIHSS-24评分越低，患者EVT后神经功能显著改善。因此，NIHSS-24评分、CCS评分和TICI评分可帮助临床医师预测患者EVT预后。此外，本研究发现ASPECTS-24与mRS-3m呈显著负相关，ASPECTS-24评分可预测患者的长期结果。已证明CCS高分患者和TICI高分患者，神经功能显著改善，且NIHSS-24评分与OTID呈正相关。由此可推断，DWI-ASPECTS评分越高，越能够及时采取EVT治疗，患者预后越好。

Vo等^[10]证明DWI是6 h内鉴别超急性梗死的最佳技术。ASPECTS可评估10个脑区，从而量化AIS患者的缺血性病变。本研究采用8 min 45 s扫描方案，评估缺血核心宽度和血管闭塞部位，以节省MRI采集时间（102 s）。基于DWI的ADC图（b=1 000 s/mm²）显示缺血性脑损伤，采用DWI-ASPECTS进行评价。MRI可尽早检测到AIS发作，DWI/ADC可更早检测到脑损伤^[11-12]。因此，基于DWI的DWI-ASPECTS联合FLAIR序列可显著提高AIS确诊时效性和EVT时效性。

本研究虽初步证实DWI-ASPECTS能够缩短EVT时间，预测其结果，但建议今后研究，采用多中心大样本，进一步证实本研究结果。

总之，DWI-ASPECTS有助于AIS尽早行EVT治疗，DWI-ASPECTS评分越高、EVT治疗越及时，患者预后越好。