传统的纵隔占位性病变取材常依赖X线或CT定位。近年来，较大纵隔肿瘤穿刺前均行超声造影（contrast enhanced ultrasound，CEUS）检查，其引导下的穿刺活检可显示肿瘤活性区域，能更准确地指导医师选择穿刺部位，提高活检取材的成功率，避免多次活检^[1-4]。现探讨CEUS引导下穿刺活检对纵隔巨大肿瘤的应用价值。

选择2012年5月至2015年5月中山大学肿瘤医院收治并经CT诊断为巨大纵隔肿瘤直径均≥10 cm的患者25例，均已行常规超声引导穿刺但未取得有效组织，拟行CEUS引导下再次穿刺活检，其中男17例，女8例；年龄22~78岁，平均（47.4±15.1）岁；位于前纵隔22例，后纵隔3例；肿物最大径（12.8±2.8）cm。该研究获得中山大学肿瘤医院伦理委员会的批准，入组患者均签署知情同意书。

使用Acuson Sequoia 512彩色多普勒成像仪（Siemens，美国），配有增强脉冲序列造影成像技术，4C1探头，频率1.0~4.0 MHz。检查时经胸前穿刺者取仰卧位，两手置于头侧；经后背穿刺者取俯卧位或坐位，两手抬高置于头侧。沿患侧肋间逐一行横切探测，并与对侧相应肋间进行比较，测量病灶大小，观察其形态、边界、内部回声，以及肿块周边、内部血管分布与走行。先行常规超声检查，选定病灶最佳扫查位置和最大切面，转换至对比模式。对比剂为Bracco公司SonoVue冻干粉，用5 mL生理盐水溶解，震荡摇匀后每次抽取2.4 mL经肘部浅静脉快速团注，后用5 mL生理盐水快速冲管。对比剂开始注射时计时并录像存储2 min。重点观察病灶增强及廓清过程、内部有无大血管、坏死区及邻近结构等。CEUS示病灶内无对比剂进入始终无增强区域，且与增强区域分界明显，则诊断为坏死。有活性部分对比剂进入呈高强，后对比剂廓清。造影后即刻在常规超声引导下对增强区行穿刺活检，此时由于对比剂微泡被击破，产生更多的谐波信号，从而获得更清晰的图像^[2]。

选用18 G或16 G活检针及自动活检枪，设定1.5~2.2 cm的活检深度，选择病灶内强化区穿刺，尽量避开坏死区、肿块周边及内部大血管，进针方向尽量偏离心脏及大血管，确定皮肤进针点后标记。选择好进针角度及部位后，常规消毒、铺巾，用2%利多卡因局部麻醉，超声引导下实时观察穿刺过程。进入病灶内，去除保险，击发，迅速拨针，取材2~4次，将切取的组织条放在准备好的滤纸上，浸入4%甲醛溶液，取材不满意需增加穿刺次数者，总数不超过4次，固定后送病理检查。取材标本量满足病理诊断为取材成功。术后嘱患者静卧1~2 h，观察有无出血、气胸及胸痛等并发症。

如病理诊断为恶性或良性病变则认为病理取材成功；如病理描述为组织少或变性坏死组织无法确定诊断者为病理取材不成功。

25例共25个病灶，二维超声呈低回声8个，其中均匀2个，不均匀6个；混合回声17个（图 1a），其中无回声区6个，后方回声增强；边界清10个，边界不清15个；形态规则12个，形态不规则13个。彩色多普勒超声示病灶内有较丰富血流信号7个，无明显血流信号5个，少量点状血流信号10个，因受心脏搏动无法显示血流3个（图 1b）。

图 1

图 1 女，22岁，左前纵隔巨大混合性纵隔肿瘤，行超声造影（CEUS）引导下经皮穿刺活检，病理证实为T淋巴母细胞性淋巴瘤 图 1a  二维超声示左前纵隔不均匀实性病灶，大小119 mm×102 mm×105 mm   图 1b 因心脏搏动CDFI无法显示其内真实血流  图 1c  CEUS示病灶内无增强区为坏死区  图 1d  CEUS引导下对病灶前方增强区行穿刺活检，红色箭头示穿刺针

25个病灶在造影6~22 s均有对比剂进入，表现为高强化，其中17个病灶可见内部始终未增强区域（图 1c），约4 min病灶内对比剂基本廓清。

25例共25个病灶，穿刺病理分别为胸腺瘤5例，淋巴瘤11例，恶性肿瘤2例，大部分坏死5例，2例未见明确恶性肿瘤成分，建议重新取材，即病理取材成功18例，成功率为72%，较造影前病理取材成功率明显增加。

纵隔是指两侧胸腔之间的一个间隙，其范围上为胸廓入口，下为膈，后为脊柱，两侧为肺脏层胸膜移行至纵隔胸膜。按照解剖此区域分为前、中和后纵隔区域，前纵隔前为胸骨，后为心包前缘，其中含有胸腺、淋巴结和间质组织；中纵隔包含心脏、大血管、气管、食管、迷走神经、膈神经及几乎所有纵隔淋巴结；后纵隔位于心包后面，前为气管，后为椎体和两侧肋脊沟，其中含脊柱旁组织、交感神经和周围神经。许多肿瘤可发生于纵膈内。淋巴瘤、胸腺瘤、生殖细胞肿瘤等亦好发于前纵隔，几乎3/4的神经源性肿瘤位于后纵隔区^[1]。一些较罕见的肿瘤，如类癌、间质细胞源性肿瘤、黑色素瘤和无法区分的癌均可发生于纵隔的任何部位^{[1, 5]}。传统的影像学检查较难准确鉴别诊断，需行穿刺活检明确病理诊断，特别是对放疗或化疗敏感的肿瘤，可使患者免于开胸手术。

目前，对巨大纵隔肿瘤的诊断尚无统一标准，为使讨论标准统一，笔者选择肿瘤直径≥10 cm者为研究对象。发生于前后纵隔的巨大肿瘤因贴近胸壁超声可通过肋间隙清晰显示。由于肿瘤巨大，生长过程中常出现因供血不足所致的瘤内组织坏死和液化，而常规超声常不能准确区分病灶内活性和坏死区域，因此标本取材的诊断准确率不高。本组25例均为常规超声引导穿刺未取得有效病理组织，故在CEUS引导下再次穿刺取材。CEUS能反映组织血流灌注情况，且不受心脏大血管搏动等干扰，准确区分活性区域和坏死区域^[6-7]，在肝脏肿瘤的诊断及治疗中已广泛应用。本组25个病灶CEUS示17个有不同程度的坏死未强化区，这是普通超声引导穿刺取材失败的主要原因，CEUS引导的穿刺活检避开坏死区后，72%的患者获得了明确的组织病理学诊断（图 1d），明显高于普通超声，为临床选择最佳治疗方案提供了诊断依据，避免了不必要的开胸探查。

纵隔肿瘤穿刺常见并发症包括出血及气胸等。少量出血无需处理，中等量出血需应用止血药，大量出血不止者需行紧急开胸手术。术前检查凝血功能，术时注意避开大血管，可有效避免大出血的发生。气胸易发生于纵隔肿块较小且靠近肺边缘者，可根据临床症状相应处理^{[1, 8]}。本组未出现大出血和大量气胸患者。需要注意的是，用于穿刺的自动活检枪针必须进入瘤体0.5~1.0 cm后方能切割，且切割速度快，对组织损伤相对较小，亦可降低并发症的发生。

综上所述，CEUS引导下的纵隔巨大肿瘤经胸穿刺活检较传统的CT、MRI、X线、支气管镜、食管镜及常规超声具有明显优势^{[1, 9-10]}。CEUS引导下穿刺活检可灵活调整进针角度和深度，避开心脏及大血管，准确判断坏死区与活性区，弥补常规超声引导穿刺活检的不足，提高穿刺准确率、减少穿刺次数，可作为前后纵隔巨大肿瘤穿刺活检的首选方法，有较高的临床应用价值。