对比增强能谱乳腺X线摄影（contrast-enhanced spectral mammography，CESM）是近年来逐渐发展起来的新型成像技术，在全数字化乳腺X线摄影的基础上，引入对比剂，利用肿瘤新生血管丰富的特点，使病灶成像^[1]。本研究探讨乳腺癌的CESM表现与免疫组化因子Ki-67之间的关系，以通过CESM表现预估乳腺癌的部分生物学指标，为临床治疗方案的选择提供影像学参考。

收集2017年5月至2018年10月在我院行CESM检查及手术的乳腺癌患者38例（共39个病灶）；均为女性，年龄26~77岁，中位年龄50岁。纳入标准：①病理证实为乳腺癌；②CESM检查后2周内进行手术；③CESM图像上可见明确肿块影；④术前未接受过其他针对性治疗。排除标准：①妊娠期或哺乳期女性；②碘对比剂过敏或肾功能不全患者。

采用GE Senographe Essential机型行全数字化乳腺X线摄影，系统配备CESM。使用自动压力注射器经肘静脉注射碘克沙醇（270 mgI/mL），剂量为1.5 mL/kg体质量，流率3 mL/s。2 min后行CESM检查，10 min内拍摄双乳头尾（CC）位及内外侧斜（MLO）位片。检查后观察30 min，以确保安全。

所有手术标本采用SP两步法进行分析，记录Ki-67的表达状态。染色结果判定标准依据2013年国际乳腺癌大会专家组达成的共识^[2]，即Ki-67：阳性表达位于细胞核，其中低度表达＜20%；高度表达≥20%。

由2位有经验的资深放射科医师在不知晓病理结果的情况下阅片，参照第5版乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）^[3]，评估肿块大小、形态、边缘情况、钙化、强化程度及模式，意见出现分歧时，经协商达成一致。①CESM形态学分析：根据美国肿瘤联合委员会（AJCC）2017年提出的第8版乳腺癌TNM分期^[4]，T1为肿瘤最大径≤2 cm，T2为肿瘤最大径>2.0 cm且≤5.0 cm，T3为肿瘤最大径>5.0 cm，由于本研究中肿瘤最大径>5.0 cm者较少，所以将T3与T2合并，将肿块大小分为>2 cm和≤2 cm。②将乳腺肿块边缘情况分为光滑、分叶、毛刺及模糊。③CESM强化程度^[5]：轻度，基本与乳腺内血管影强化一致；重度，基本与乳头强化一致；中度，比乳腺内血管影强化深，且比乳头强化淡。④强化模式分为均匀、不均匀及环状强化。

采用SPSS 19.0统计软件，计数资料以率表示，使用Fisher精确概率法分析乳腺癌CESM表现与免疫组化指标Ki-67之间的相关性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

38例中37例为单发，1例为双乳各1个病灶，共39个病灶。39个病灶的CESM表现见表 1，图 1。

表 1

表 1 39个乳腺癌病灶CESM表现与Ki-67高表达率的相关性

表 1 39个乳腺癌病灶CESM表现与Ki-67高表达率的相关性 CESM表现 个(%) Ki-67 χ2值 P值 ≥20% (个） 高表达率(%) 肿块最大径 - 0.017   > 2 cm 27(69.23) 23 85.2   ≤2 cm 12(30.77) 5 41.7 边缘情况 2.490 0.517   光滑 1(2.56) 0 0   分叶 7(17.95) 5 71.4   毛刺 22(56.41) 16 72.7   模糊 9(23.08) 7 77.8 钙化 - 0.480   无 19(48.72) 15 78.9   有 20(51.28) 13 65.0 强化程度 0.268 1.000   轻度 5(12.82) 4 80.0   中度 10(25.64) 7 70.0   重度 24(61.54) 17 70.8 强化模式 2.305 0.319   均匀 8(20.51) 4 50.0   不均匀 26(66.67) 20 76.9   环状强化 5(12.82) 4 80.0 注：CESM，对比增强能谱乳腺X线摄影。

图 1

图 1 女，44岁 图 1a ~ 1c 分别为对比增强能谱乳腺X线摄影（CESM）低能图头尾（CC）位、减影图CC位、减影图内外侧斜（MLO）位，可见右乳外上象限见一不规则肿块，边缘呈分叶状，未见钙化，增强扫描重度不均匀强化 图 1d 组织病理学结果为右乳浸润性导管癌Ⅱ级，Ki-67 10%（SP×100）

浸润性导管癌32个，黏液腺癌1个，导管内原位癌5个，浸润性小叶癌1个。Ki-67表达情况见表 1。

① 肿瘤大小与Ki-67的高表达有相关性（P＜0.05），肿块越大，Ki-67表达率越高；②边缘情况、钙化、强化程度及强化模式与Ki-67高表达均无相关性（均P>0.05）。

乳腺X线摄影是临床乳腺癌检查的常用方法，尤其适用于乳腺癌的筛查，但是由于乳腺X线摄影中存在乳腺组织与病变的遮蔽与重叠，导致其对乳腺病变的诊断敏感度和准确度低于CESM。CESM与乳腺MRI相比具有相近的敏感度和较高的特异度、较少的假阳性^[6]，有望在临床上得到广泛使用。

Juan等^[7]研究显示，Ki-67低表达（＜14%）的乳腺癌患者与Ki-67高表达的患者相比，在MRI上肿块体积相对较小。本研究与其结果一致，显示肿块越大，其Ki-67表达率越高；分析其原因，Ki-67是肿瘤细胞增殖活性的指标，其阳性表达程度越高，肿瘤生长速度越快，恶性程度越高，侵袭性越强。Han等^[8]的研究显示，Ki-67高表达是乳腺癌预后的不利因素。Faneyte等^[9]的研究表明，Ki-67高表达的肿瘤化疗后增殖率明显下降，可在一定程度上指导临床治疗。

毛刺征是乳腺癌诊断的重要形态学征象，肿块伴毛刺常被认为是恶性征象。Jiang等^[10]认为有毛刺的乳腺癌病灶Ki-67阳性表达率低，侵袭性更低，预后好。而周寨文等^[11]研究发现，毛刺征与Ki-67表达呈正相关。李玮等^[12]研究发现，肿块的边缘情况与Ki-67无相关性。本研究中56.41%（22/39）出现毛刺征，但未发现毛刺征与Ki-67之间有相关性，虽与李玮结果一致，但与其他研究结果不符，可能是由于样本量较小，不同病理类型的免疫组化因子表达率不同有关，需进一步验证。

在CESM上，钙化的形态及分布方式是鉴别诊断乳腺癌病灶良恶性的重要征象。对于伴钙化的肿块型乳腺癌，CESM可清晰显示肿块的钙化形态及分布，并能提供肿块的血流动力学信息，揭示肿瘤的新生血管情况。李艳梅等^[13]的研究显示，微钙化与Ki-67阳性表达无相关性；本研究中，钙化与Ki-67高表达无相关性。

强化程度、模式与乳腺癌的良恶性诊断密切相关，Mohamed等^[14]研究了99例在CESM上强化的乳腺肿块，发现重度、不均匀强化的患者恶性概率较高。Luczynska等^[5]的研究也表明，在CESM上侵袭性癌的强化程度通常表现为中度或重度强化。Tao等^[15]的研究显示，强化模式与Ki-67阳性表达相关。本研究中乳腺癌在CESM上主要表现为不均匀、重度强化，但强化模式及强化程度与Ki-67高表达均无相关性（均P>0.05）。可能与本研究样本数量较小，无法定量分析强化程度及强化模式，以及不同病理类型的免疫组化因子表达不同有关。

本研究的局限性：例数较少。CESM目前无统一的BI-RADS分类，对乳腺癌在CESM上的形态学描述及强化程度无统一定义。

总之，通过CESM表现可预估乳腺癌的生物学指标Ki-67，肿瘤大小与Ki-67的高表达有相关性，有助于临床选择治疗方案。