目前，肺癌是我国发病率及死亡率均居首位的恶性肿瘤，60~80岁为高发年龄。早期肺癌的5年生存率达67%，但临床上大多数肺癌发现时已至中晚期，5年生存率较低^[1-2]；准确的肺癌分期不仅有助于选择合理有效的治疗方案，提高患者生存率，还能评估预后。本研究通过对86例老年肺癌患者胸部CT增强扫描资料及血清肿瘤标志物指标进行回顾性分析，以探讨肺癌不同临床分期肿瘤标志物与CT强化值的关系。

收集我院2014年1月至2016年10月经手术或穿刺病理确诊为肺癌的86例老年患者，男55例，女31例；年龄61~83岁，平均（68.35±11.09）岁。纳入标准：首诊患者；肺部原发病灶均未行放疗或化疗；治疗前均行CT平扫+增强扫描；有明确的临床分期、完整的血清肿瘤标志物及病理类型分型资料。肺癌临床分期根据2015年国际肺癌研究学会（第8版）肺癌TNM分期标准^[3]。本研究经我院医学伦理委员会通过，患者均签署知情同意书。

采用Siemens双源CT，患者取仰卧位，扫描范围从肺尖至膈肌，在一次屏气过程中由头侧向足侧进行扫描。先行平扫，再行增强扫描，利用双筒高压注射器从右肘正中静脉以流率4.5 mL/s注射80 mL碘海醇（350 mgI/mL）。扫描参数：130 kV，150 mA，准直1 mm，螺距1.0，重建层厚及层距均为1 mm。由2名主治和（或）CT诊断医师测量肺癌肿瘤实质部分的CT强化值。肿瘤实质部分的CT强化值=肿瘤实质部分的增强扫描CT值/肿瘤实质部分平扫CT值^[4]。肿瘤实质部分的CT值测量方法：在最大肿瘤截面选取ROI（直径3~5 mm），避开肿瘤的供血血管区、坏死组织区及边缘部分，应为实质部分强化最明显的区域；在CT增强扫描动脉期、静脉期及延迟期图像上分别测量，选择3期中病灶实质部分CT值最高者。CT平扫图像上的ROI设置在增强扫描图像上同一区域（图 1）。

图 1

图 1 男，66岁，右肺中叶肿块，腺癌，临床分期Ⅱ期，癌胚抗原（CEA）5.9 μg/L、神经元特异性烯醇化酶（NSE）20.94 μg/L、糖类抗原（CA15-3）5.45 U/L、细胞角质蛋白19片断（CYFRA21-1）4.96 μg/L，均高于正常值  图 1a   CT平扫示病灶CT值26.36 HU   图 1b  增强扫描静脉期病灶的CT值达到峰值48.49 HU   图 1c  CT平扫肺窗显示肿块周围有阻塞性炎症

治疗当天清晨空腹静脉采血，常规离心分离血清，采用SN-695B型智能γ放射免疫测量仪，测量癌胚抗原CEA（正常值≤5.0 μg/L）、神经元特异性烯醇化酶NSE（正常值≤20 μg/L）、细胞角质蛋白19片断（CYFRA21-1）（正常值≤3.5 μg/L）、糖类抗原15-3（CA15-3）（正常值≤3.0 U/L）。

应用SPSS 19.0统计软件，计量资料以x±s表示。采用单因素方差分析及SNK-q检验行多组均数之间比较，利用线性相关分析，评价肿瘤标志物与肿瘤实质部分的CT强化值之间的关系，以P < 0.05为差异有统计学意义。

86例中，腺癌41例，鳞癌35例，小细胞肺癌4例，腺鳞癌2例，未分化癌1例，类癌3例。临床分期：Ⅰ期8例（9.30%），Ⅱ期7例（8.14%），Ⅲ期30例（34.88%），Ⅳ期41例（47.67%）。

表 1

表 1 肺癌不同临床分期血清肿瘤标志物的测量结果（x±s）

表 1 肺癌不同临床分期血清肿瘤标志物的测量结果（x±s） 临床分期 例数 CEA（μg/L） NSE（μg/L） CYFRA21-1（μg/L） CA15-3（U/L） Ⅰ期 8 6.78±1.63 21.20±3.26 3.68±1.35 3.61±2.47 Ⅱ期 7 7.31±2.47 20.25±3.85 5.63±1.84 4.54±1.41 Ⅲ期 30 18.21±8.97 20.33±4.01 7.73±2.66 8.78±2.25 Ⅳ期 41 26.15±10.77 23.01±5.18 10.79±4.38 14.96±6.75 注：CEA，癌胚抗原；NSE，神经元特异性烯醇化酶；CYFRA21-1，细胞角质蛋白19片断；CA15-3，糖类抗原15-3。

86例CEA为（20.32±6.51）μg/L、NSE为（21.68±9.38）μg/L、CYFRA21-1为（8.64±3.74）μg/L，CA15-3为（10.90±3.09）U/L。单因素方差分析显示，伴随肺癌临床分期增加，CEA、CYFRA21-1、CA15-3含量呈上升趋势（F=11.343，P < 0.01）。SNK-q检验显示，与Ⅰ、Ⅱ期比较，CEA、CYFRA21-1及CA15-3在Ⅲ、Ⅳ期中表达程度较高，差异均有统计学意义（均P < 0.01），且Ⅳ期CEA、CA15-3和CYFRA21-1含量也明显高于Ⅲ期（均P < 0.01）。NSE在各期中均无明显改变（P>0.05）。Ⅰ与Ⅱ期各肿瘤标志物比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。

单因素方差分析得出，Ⅰ~Ⅳ期肺癌病灶实质部分CT强化值分别为2.137±0.315、2.269±0.463、2.631±0.594和2.758±0.662；随肿瘤临床分期增加，强化值略有所上升（F=8.291，P < 0.05）；Ⅰ期与Ⅱ期、Ⅲ期与Ⅳ期差异均无统计学意义（均P>0.05）；Ⅲ期、Ⅳ期明显高于Ⅰ期、Ⅱ期（均P < 0.05）。

相关性分析显示，CEA、CYFRA21-1均与肿瘤实质部分的CT强化值高度相关（CEA r=0.73，P=0.000 13；CYFRA21-1 r=0.66，P=0.000 51）；CA15-3与肿瘤实质部分的CT强化值中度相关（r=0.47，P=0.000 89）；NSE与肿瘤实质部分的CT强化值无显著相关性（r=0.006，P=1.546）。

目前，肺癌为老年人死亡的首位原因，早期发现、诊断及治疗，可明显提高5年生存率^[5]。老年肺癌一般起病隐匿，症状常不明显，确诊时多为晚期或局部发生远处转移（Ⅲb/Ⅳ期），无有效的治疗方法。准确、恰当地评估临床分期，对临床治疗方式的选择非常重要。本文对86例老年肺癌患者行4种血清肿瘤标志物联合影像检查，探讨其在肺癌临床分期中的价值。

肿瘤标记物是肿瘤细胞在癌变过程中分泌、产生的有生物活性的一种物质，一般可在肿瘤组织或体液中检测出来。理想的血清肿瘤标志物应具有特异性强、灵敏度高、表达量或血液定量与肿瘤组织发展或大小呈正相关的特点。目前临床最常用的肺癌肿瘤标志物指标有CEA、NSE、CYFRA21-1、CA15-3。本研究发现，随着肺癌临床分期增加，CEA、CYFRA21-1、CA15-3含量也呈上升趋势；且Ⅲ、Ⅳ期患者的CEA、CYFRA21-1和CA15-3指标高于Ⅰ、Ⅱ期。但各期中NSE无明显变化，可能与本研究中肿瘤的病理类型不同有关。研究^[6-8]表明，CEA、CA15-3在腺癌中含量较高，小细胞肺癌中NSE表达较高，鳞癌中CYFRA21-1含量较高；本研究中腺癌及鳞癌比例较高，因此随肿瘤级别升高，CEA、CYFRA21-1和CA15-3含量升高；而小细胞肺癌较少，故各期中其含量相差不大。中晚期肺癌随肿瘤临床分期的增加，其血清肿瘤标志物含量升高，因此血清中的肿瘤标志物可作为肺癌患者临床分期的重要预测指标。

CT强化程度取决于病灶的血液供应特点；病变组织血供丰富，血管通透性较高时，其CT强化程度就高；改变病灶的血液供应情况，可改变CT强化程度^[9]。肺癌是富血供肿瘤，随着病变进展，临床分期也增加，肿瘤内部组织更易出现坏死，坏死组织刺激周围组织，造成新生血管大量形成，新生肿瘤血管不成熟，通透性高，在CT增强扫描图像上显示为肿瘤的实质部分强化较明显。肿瘤组织坏死是造成肿瘤血液供应产生变化非常重要的因素，也是影响肿瘤实性部分CT强化程度的重要因素。张治国^[10]认为，肺癌肿瘤实性区CT强化程度随肿瘤T分期增加而逐渐升高；李伟等^[11]报道鼻咽癌肿瘤实性区CT强化程度随T分期增加而逐渐升高。本研究显示，肺癌肿瘤的实质部分CT强化值随肿瘤临床分期增加呈逐渐增加的趋势，这与以上文献报道基本一致。

本研究表明，CEA、CYFRA21-1与肿瘤实质部分的CT强化值高度相关；CA15-3与肿瘤实质部分CT强化值中度相关；NSE与肿瘤实质部分CT强化值无相关性，这与本研究中的病理类型有关。肿瘤实质部分CT强化值在腺癌中最高，鳞癌次之，小细胞癌最低。腺癌高表达的CEA和CA15-3、鳞癌高表达的CYFRA21-1与肿瘤实质部分CT强化值呈相关性。小细胞肺癌肿瘤组织的强化值较低，其高表达的NSE与肿瘤的实质部分强化值无相关性。

综上所述，胸部CT增强扫描与血清肿瘤标志物能够提高肺癌临床分期的诊断准确性，可为临床治疗方法的选择提供可靠依据，降低死亡率。