子宫内膜癌（endometrial carcinoma，EC）又称子宫体癌，是发生于子宫内膜上皮的一种恶性肿瘤，也是女性生殖系统三大恶性肿瘤之一^[1]。经阴道超声（transvaginal ultrasonography，TVS）与宫腔镜是目前诊断EC的最常用方法，但两者均存在一定局限性，对早期及特殊部位的EC敏感性较差。近年来，临床应用肿瘤标志物辅助诊断早期恶性肿瘤取得显著进展，其中胸苷激酶（thymidine kinase，TK）被证实在肺癌、妇科肿瘤方面具有一定敏感性^[2]。本研究选择疑似EC患者给予TK1、TVS与宫腔镜联合检测，探讨单独检测及联合检测对EC的诊断价值，为EC的临床早期诊断与治疗提供一定依据。

收集2016年1月至2018年12月我院收治的疑似EC患者126例，年龄31~74岁，平均（56.37±15.82）岁；绝经前39例，绝经后87例，均为汉族，已婚。纳入标准：①具有妇科临床症状或辅助检查疑似为EC的患者；②TVS、宫腔镜、TK1、CA125、人附睾蛋白（HE4）检查及临床资料完整；③无TVS、宫腔镜检查禁忌证；④宫腔镜、超声影像学资料满足质量控制要求；⑤获得患者及家属知情同意，配合检查与治疗；⑥经我院医学伦理委员会审核同意。排除标准：①合并其他系统恶性肿瘤；②合并肝肾功能不全、严重心肺功能障碍者；③合并全身性炎症反应、严重营养不良及内分泌系统疾病者；④最终临床诊断不明确者；⑤随访中断者。

使用Philips EPIQ5型医用彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头，频率3.5 MHz，阴道探头，频率7.5 MHz。首先行经腹超声检查，了解子宫形态、位置、黏膜厚度、肌层及周围毗邻情况，详细记录病变情况；再行TVS检查，观察子宫内膜增厚情况，宫腔内有无病变，病变的位置、形态、数量、大小、边界、内部回声及子宫内膜线完整性；子宫颈、阴道有无肿瘤浸润及浸润深度；以及双侧附件及盆腔毗邻结构情况。CDFI检查观察病灶及周围毗邻结构血流分布特点。

使用德国Richard wolf5509型高清内镜摄像系统，膨宫液为5%甘露醇，膨宫压力控制在80~100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。术前72 h内完善凝血、血常规及心电图等检查，术前6 h阴道后穹窿置入米索前列醇片0.2 mg或术前15 min肌内注射间苯三酚40 mg软化宫颈。宫颈萎缩明显者，术前3~7 d于阴道后穹隆内置入米索前列醇片，软化宫颈。术前给予静脉麻醉，行宫腔镜检查，对可疑病灶部位给予活检或电切进行病理学检查。

空腹经肘正中静脉抽取静脉血5 mL，于3 h内以4 000 r/min离心速度离心8~10 min，分离血清，采用2支试管分装，保存于-20 ℃冰箱内备检，1支用于检测，另1支用于复检。标本收集完成后采用由华瑞同康生物技术（深圳）有限公司提供的TK1诊断试剂盒，通过化学发光结合斑点杂交技术进行检测，正常值范围0~2 pmol/L。

① 以术后病理学检查结果为金标准确定经TVS、宫腔镜、血清TK1分别及联合鉴别诊断EC的特异度、敏感度、准确率、阴性及阳性预测值。②应用ROC曲线确定良恶性子宫内膜病变血清TK1水平临界值，评估其敏感度、特异度。

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以%表示，组间比较行χ²检验；采用ROC曲线分析血清TK1的临界值及评价效能；取P=0.05为假设检验水准，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表 1

表 1 TVS与宫腔镜诊断宫腔病变结果

表 1 TVS与宫腔镜诊断宫腔病变结果  %（例/例） 检查方法 EC 内膜息肉 内膜增生 黏膜下肌瘤 萎缩性子宫内膜 宫腔积血、积液 TVS 83.33（35/42） 82.76（24/29） 80.77（21/26） 88.89（8/9） 75.00（6/8） 100.00（12/12） 宫腔镜 95.24（40/42） 93.10（27/29） 84.61（22/26） 88.89（8/9） 87.50（7/8） 100.00（12/12）   注：TVS，经阴道超声；EC，子宫内膜癌。

经活检病理、术后病理及随访确诊EC 42例，其中腺癌38例（图 1），腺癌伴鳞状上皮化生1例，透明细胞癌3例；良性病变84例，包括子宫内膜息肉29例（图 2），子宫内膜增生26例，子宫黏膜下肌瘤9例，囊性萎缩性子宫内膜8例，宫腔积血、积液12例。

图 1

图 1 女，55岁，不规则少量流血7 d  图 1a  经阴道超声（TVS）示内膜不均匀增厚，宫腔内见1.6 cm×0.7 cm实性肿块回声，肿块内部测及低阻动脉频谱  图 1b  宫腔镜示宫腔偏右侧宫角处可见大小约1.5 cm×1.0 cm肿物，呈菜花样，质地糟脆  图 1c  病理切片示细胞核外形不规则，大小不一，核仁大，不规则针状，可见病理性核分裂象，细胞浆少，腺上皮极性消失，外形不规则，有筛状结构和腺体内搭桥，腺体大小不一，间质少。符合子宫内膜样腺癌（HE，×10）

图 2

图 2 女，45岁，超声示宫腔内回声异常  图 2a  TVS示内膜段厚约8 mm，宫腔内探及大小约5 mm×4 mm稍强回声结节，边界清晰  图 2b  宫腔镜示子宫内膜增厚，杂乱，多个息肉样赘生物  图 2c  病理切片示腺体增生，腺上皮规则，少量淋巴细胞浸润，间质纤维化，血管增生，充血，少量红细胞外渗。符合子宫内膜息肉（HE，×20）

图 3

图 3 血清胸苷酶1（TK1）鉴别诊断子宫内膜癌的ROC曲线

表 2

表 2 3种方法联合检查与单独检查结果比较

表 2 3种方法联合检查与单独检查结果比较 检查方法 病理检查（例） 敏感度[%（例/例）] 特异度[%（例/例）] 准确率[%（例/例）] 阳性预测值[%（例/例）] 阴性预测值[%（例/例）] EC 非EC TVS EC 35 13 83.33（35/42） 84.52（71/84） 84.13（106/126） 72.92（35/48） 91.03（71/78） 非EC 7 71 宫腔镜 EC 40 8 95.24（40/42）a 90.48（76/84） 92.06（116/126）a 83.33（40/48） 97.44（76/78）a 非EC 2 76 TK1 EC 26 25 61.90（26/42） 70.24（59/84） 67.46（85/126） 50.98（26/51） 78.67（59/75） 非EC 16 59 联合检查 EC 41 0 97.62（41/42）ac 100.00（84/84）abc 99.21（125/126）abc 100.00（41/41）abc 98.82（84/85）ac 非EC 1 84   注：a，与TVS比较，P < 0.05；b，与宫腔镜比较，P < 0.05；c，与TK1比较，P < 0.05。

3种方法联合诊断EC的敏感度、特异度、准确率、阳性及阴性预测值均显著高于TVS单独检查结果，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

3种方法联合诊断的特异度、准确率、阳性预测值与宫腔镜比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；敏感度、阴性预测值差异均无统计学意义（均P > 0.05）。

3种方法联合诊断的敏感度、特异度、准确率、阳性及阴性预测值均显著高于TK1单独检查，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

宫腔镜鉴别诊断良恶性子宫内膜病变的敏感度、准确率及阴性预测值均显著高于TVS，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

EC患者血清TK1平均值为（3.89±0.65）pmol/L，非EC患者为（1.89±0.58）pmol/L，两者差异有统计学意义（t=3.371，P=0.001）。EC与非EC患者血清TK1水平临界值为2.015 pmol/L，ROC曲线下面积为0.774，渐进95%置信区间为（0.822，0.834），敏感度、特异度分别为61.90%（26/42）、71.43%（60/84）。

TVS探头相对较小，频率较高，可根据诊断需求灵活改变探查方向和深度，清晰显示宫腔内异物和肌层病变^[3]。TVS检查子宫及附件病变不受子宫位置影响，受膀胱及肠道影响甚微，通过回声强度、病变血流情况，可了解病变位置、数目、大小、形态、边界、边缘及内部血流供应情况，有助于分析病变的良恶性^[4]。但在宫腔闭合状态下，尤其是老年患者，当宫腔病变与周围子宫内膜、肌层组织的声阻抗差异较小时，TVS无法清晰显示病灶。另外，病灶较小，或不同异型性的EC组织，尤其是异型性较低的肿瘤，其回声强度接近正常子宫内膜或表现为不均匀内膜增厚，极易漏诊^[5]。本研究中TVS单独检查子宫内膜病变存在一定误诊及漏诊率，提示其可作为子宫内膜病变的筛查方式，但确诊仍需结合其他检查。

宫腔镜可直接查看宫腔内及内膜情况，如子宫内膜息肉、增生及肿瘤等^[6]。本研究显示，宫腔镜鉴别良恶性子宫内膜病变的敏感度、准确率及阴性预测值均显著高于TVS，提示宫腔镜检查诊断EC与TVS相比更具优势，与病理检查结果接近。本研究2例EC误诊为子宫内膜息肉，2例子宫内膜息肉、4例子宫内膜增生误诊为EC，1例子宫黏膜下肌瘤宫腔镜漏诊，特异度、阳性预测值相对较低，提示早期非典型病变单纯根据宫腔镜观察到的病变表面影像及血管分级仍有一定漏诊或误诊，原因主要与宫腔镜难以发现黏膜下病变、无法评估病变内部情况有关，因此超声与宫腔镜联合诊断子宫腔内及宫颈病变，对鉴别诊断EC有很大帮助。

尽管TVS和宫腔镜在EC诊断方面具有一定优势，但均存在一定不足，易漏诊、误诊微小病灶^[7]，如同时进行血清肿瘤标记物筛查，能提高检出率。2007年世界肿瘤学会提出TK1可作为血液系统肿瘤及实体瘤的监测、长期随访、预后判断及辅助、姑息化疗是否有效的指标^[8]。正常情况下成人体内TK1含量极少，但当机体出现细胞急剧增殖时，TK1水平迅速升高，可超过正常水平2~100倍，具有很高的恶性肿瘤细胞增殖特异性和敏感性^[9]。刘新承等^[10]研究报道，TK1位于细胞质中，与增殖细胞的增殖度密切相关，可作为一种与细胞增殖密切相关的增殖标志物用于评估恶性肿瘤的风险预测和治疗预后。徐萍萍等^[11]对154例EC患者进行研究，发现TK1阳性率（敏感度）为61.7%，且EC患者血清TK1水平高于子宫良性病变患者和正常人群，本研究TK1检查EC的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值，与上述研究结果基本一致。另外，对血清TK1的ROC曲线分析发现，EC与非EC患者血清TK1水平临界值为2.015 pmol/L，曲线下面积为0.774，提示TK1在筛查EC方面具有较高的可信度。

综上所述，本研究采用血清TK1联合TVS、宫腔镜诊断EC的敏感度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值显著高于单纯TVS、TK1检查，特异度、准确率、阳性预测值显著高于宫腔镜；联合检测可提高EC检出率，在诊断EC方面具有较高价值，值得临床推广应用。