下肢骨折在临床上常见，大部分骨折根据临床标准可判断其愈合情况，但骨折的损伤修复受多种原因影响，部分骨折患者具有远期愈合的可能。X线、CT由于自身的局限性^[1]，无法判断骨折是否具有远期愈合的可能。SPECT/CT融合显像不仅能显示骨折部位的磷酸盐代谢情况、成骨细胞活跃程度及血液供应情况，还能显示骨折部位的解剖学影像^[2]。本研究旨在探讨SPECT/CT融合显像对下肢骨折远期愈合能力的诊断价值。

收集2015年1月至2020年12月在我院接受治疗的下肢骨折患者59例，其中男39例，女20例；年龄11~74岁，平均(37.8±15.1)岁。骨折部位包括胫骨25例、股骨干17例、股骨颈9例、腓骨6例、髂骨2例。46例行手术治疗(39例钢板或髓内钉内固定，7例支架外固定)；13例行非手术保守治疗。治疗后6~12个月行X线或CT检查显示骨折线清晰、骨折端无连续或少量骨痂。

采用Siemens Synbia-T6双探头SPECT/CT图像融合显像仪，配低能高分辨平行孔准直器和6层螺旋CT。钼-锝发生器由北京原子高科股份有限公司提供，MDP由江苏省原子医学研究所江原制药厂生产。扫描前2.5 h静脉注射^99mTc-MDP 20~25 mCi，先对骨折部位行SPECT断层扫描，采集能峰140 keV，窗宽20%，矩阵128×128，放大倍数1，探头旋转轨迹为自动人体轨迹，360°采集，双探头各旋转180°，每旋转60°采集1帧图片，每帧采集时间为20 s，连续采集30帧；扫描完毕嘱患者保持体位不动，行CT扫描，110 keV，150 mA，层厚1 mm，螺距1，矩阵512×512。采用SPECT/CT Symbia True point自带软件进行图像融合。59例随访6~12个月，最终结果经手术或随访证实。

由2名高年资放射科医师和1名核医学医师共同阅片，意见分歧时经协商达成一致。分析SPECT骨显像、CT解剖图像及SPECT/CT融合图像，包括放射性浓聚、骨痂形成、骨质改变情况。

① 骨折愈合的诊断标准：放射性核素聚集通过骨折线或跨越骨折两端，则处于愈合进程中，具有远期愈合的可能；反之则为骨折不愈合。②手术判断骨折不愈合标准：术中见骨折端存在异常活动，无连续骨痂形成，骨折端骨质硬化或明显骨吸收、缺损。③临床随访判断标准：X线或CT检查见骨折线模糊、骨折端有连续通过骨折线的新生骨痂形成为骨折愈合；骨折线清晰、骨折端未见连续通过骨折线的新生骨痂为骨折不愈合。

59例SPECT图像均可见骨折部位的放射性核素浓聚，但核素浓聚的准确部位和损伤程度无法判断。CT示35例骨折端周围可见少量骨痂形成，骨痂通过骨折线21例；24例骨折部位无骨痂形成，13例骨折部位无明显骨质吸收和硬化，8例部分骨质吸收硬化，3例骨密度减低。SPECT/CT融合显像示51例骨折部位放射性核素聚集连续性通过骨折线包含骨折两端(图 1，2)，表明骨折具有远期愈合的可能，正处于骨折愈合期；其中44例随访X线片示骨折端有连续性骨痂通过骨折线，余7例手术治疗后X线未见明显骨痂形成，需再次手术治疗。8例SPECT/CT融合现象示骨折线无放射性核素聚集的连续通过(图 3)，表明骨折不愈合，远期愈合的可能性不大；手术治疗中观察无骨痂形成且骨折端骨质明显硬化吸收，诊断为骨折不愈合。SPECT/CT融合显像判断骨折愈合的准确率为88.1%(52/59)。

图 1

图 1 男，49岁，左胫骨下端粉碎性骨折术后  图 1a，1b  术后9个月X线正位片与CT冠状位MPR图像示骨折线清晰，无明显骨痂生成，提示骨折不愈合  图 1c  SPECT/CT融合图像示连续性放射性核素通过骨折线并跨越两端，提示骨折具有远期愈合可能  图 1d  术后15个月胫骨X线正位片显示骨折线模糊，大量骨痂生成包围骨折部位，骨折愈合  图 2  男，47岁，左股骨中下段骨折术后  图 2a，2b  术后7个月X线正位片与CT冠状位MPR图像，可见骨折线清晰，骨折端骨质硬化，无明显骨痂形成，提示骨折不愈合  图 2c  SPECT/CT融合显像显示放射性核素聚集，跨越骨折两端，提示具有远期愈合可能，后经临床随访证实骨折愈合  图 3  男，24岁，右股骨中端骨折术后  图 3a，3b  术后6个月X线正位片与CT冠状位MPR图像示骨折线清晰，无骨痂形成，骨折延迟愈合  图 3c  SPECT/CT融合显像显示右股骨中段折端内后侧见片状明显放射性核素浓聚，其外侧放射性核素浓聚不明显，骨折远段髓内钉周围轻度放射性核素浓聚，提示骨折愈合不佳，后经二次手术证实骨折不愈合

无论是治疗方案的选择、患者内固定物的取出时间，以及是否需二次手术，还是患者功能锻炼的方式、时间，均与骨折愈合情况密切相关^[3-5]。目前为止，临床判断骨折是否愈合多依靠X线或CT。X线或CT示骨折线模糊，骨折周围有连续性骨痂形成，则判断骨折可愈合；对于不符合上述诊断标准的患者无法准确判断愈合情况。对于无骨痂形成或仅少量骨痂形成的骨折患者，选择二次手术还是继续保守治疗较困难。X线与CT对骨折的诊断也有局限性，骨骼骨矿含量达到一定的程度才能分辨出是否有骨痂形成^[6]；当仅有少量骨痂形成时，可能漏诊。

SPECT骨显像需静脉注射^99mTc-MDP，参与全身骨骼的代谢^[7]。当存在骨质破坏时，病变区的血供、无机盐的代谢，以及成骨细胞的活跃程度均发生改变^[8]。这时，骨折部位对^99mTc-MDP的摄取量增加^[9]，当有连续性骨痂通过骨折线时，可见连续性放射性核素聚集通过骨折线。对比X线、CT，SPECT可较早发现骨质破坏，且准确率与敏感度高^[10-11]。但SPECT显像空间分辨力较差，当患者存在创伤、炎症及一些骨代谢疾病时可能影响显像剂的分布。在骨折修复的过程中，骨折部位的一系列生理病理变化均表现为放射性核素浓聚，因此特异度较低。本研究中59例SPECT骨显像均表现为核素浓聚，但无法判断是否有连续性放射性核素聚集通过骨折线。

SPECT/CT融合显像集合了SPECT骨显像与CT图像优点，不仅在早期可发现病变部位的生理代谢变化，还可提供高分辨力的解剖图像，清楚显示骨折处放射性核素聚集的程度与范围^[12]。当骨折部位有连续性放射性核素聚集通过骨折线时，即使无骨痂形成，也表明骨折处于损伤修复的阶段，具有远期愈合的可能。当骨折部位无连续性放射性核素聚集通过骨折线时，则表明该骨折处的血供、骨代谢及成骨细胞活跃度均很缺乏，无法完成完整骨折愈合，需再次手术干预。本研究59例中，SPECT/CT融合显像检查51例均具有远期愈合的可能，后经临床随访证实；8例不具有远期愈合能力，后经再次手术证实。SPECT/CT融合显像评价骨折远期愈合的准确率为88.1%(52/59)。

行SPECT/CT融合显像时的注意事项：①应尽量考虑影响诊断结果的因素，降低假阳性出现的概率；②SPECT/CT无法完全诊断骨折远期愈合，当有连续性放射核素聚集通过骨折线时，不表示一定能够愈合，只是具备远期愈合的基础条件。最终骨折能否愈合受多种因素的影响，治疗过程中应密切观察，定期随访才能保证治疗效果^[13]。

综上所述，SPECT/CT融合显像集功能影像与解剖影像优势，虽然具有一定的局限性，但能为评价骨折远期愈合能力提供有效依据，具有重要的临床价值。