近年来，甲状腺癌发病率呈剧增趋势，被认为是年增长最快的恶性肿瘤，其中最常见的病理类型为甲状腺乳头状癌。甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid micro-carcinoma，PTMC）是指直径≤1 cm的癌灶，所占比重逐年上升^[1-2]。一般认为PTMC恶性程度较低、预后良好，但仍有极少数的PTMC具有侵袭性，如周边组织侵犯、颈部淋巴结转移、远隔脏器转移及术后术区复发等^[3]。因此，更好地诊断PTMC并预测其侵袭性对患者的预后有重要意义。本研究旨在探讨PTMC的高频超声与超声造影特征性表现及其对PTMC侵袭性的预测价值，从而为手术方式的选择及术后转移复发风险作出准确的评估及早期预警。

收集2018年10月至2019年4月于新疆医科大学第四附属医院行高频超声检查发现甲状腺结节并进一步行超声造影检查的81例患者，均为单发，其中男13例，女68例；年龄28~81岁，平均（51.0±11.1）岁；均行手术治疗。纳入标准：①结节最大径≤1 cm；②术前均行高频超声检查及超声造影检查；③术前高频超声提示结节靠近甲状腺被膜，与甲状腺被膜关系密切；④均于新疆医科大学第四附属医院行甲状腺部分或全部切除术、颈部淋巴结清扫术，病理诊断明确；⑤均签署超声造影及手术知情同意书。排除标准：①病理提示腺体内癌灶多发者；②结节内有粗大钙化致后方伴声影，影响图像准确分析者。

采用GE晶准Logiq E9彩色多普勒超声诊断仪，高频超声检查使用L15探头，频率6~15 MHz；超声造影检查使用L9探头，频率6~ 9 MHz。患者取仰卧位，颈部呈过伸位以便充分暴露检查部位。采用纵切及横切面观察结节的数目、大小、形态、边界、内部回声、周边及内部血流情况、有无微钙化及纵横比等，并根据结节位置调节探测深度、增益及焦点，聚焦区位于甲状腺底部，增益调节至刚显示结节边缘。高频超声检查完成后，开启超声造影模式，所选切面保证完整显示甲状腺结节并能显示结节周边部分正常甲状腺组织，探头位置固定，焦点置于屏幕底部，同时将机械指数调整为0.06~0.08，嘱患者平静呼吸，且在检查过程中避免发声与咳嗽。造影剂采用Sono Vue声诺维（意大利，Bracco公司），使用前注入5 mL 0.9%氯化钠溶液进行稀释，充分混均至乳白色悬浊液后抽出2 mL，于肘正中静脉团注后追加5 mL生理盐水冲管。注射造影剂同时计时，连续实时观察90 s，记录结节内造影剂灌注过程，全程存储图像。

① 高频超声对结节的判读：诊断甲状腺结节依据美国甲状腺学会推荐的甲状腺结节超声分级诊断标准^[4]。②超声造影对结节的判读：增强强度分为低增强、等增强、高增强及无增强；增强模式分为不均匀增强、均匀增强及环状增强；根据结节内造影剂早期廓清情况分为消退明显及消退不明显。③侵袭性的判读：超声造影动脉早期甲状腺被膜不连续记为有被膜侵犯，否则为无被膜侵犯；病理结果提示被膜外侵犯、颈部淋巴结转移、远处转移、复发或死亡者记为有侵袭性。

所有检查结果均由2名从事超声造影工作5年以上的医师对动态录像进行观察，分别对动脉期、静脉期结节造影强化特点进行分析，作出诊断。诊断困难时，经讨论后得出诊断意见。

应用SPSS 22.0统计软件。高频超声与超声造影声像图特征比较行独立样本χ²检验，诊断价值分析行配对χ²检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。2种检查方法的诊断一致性行Kappa检验，K＜0.4表示低度一致，0.4~＜0.75表示中度一致，≥0.75表示高度一致。

81例均为单发，恶性结节57例（恶性组），均为PTMC；良性结节24例（良性组），其中结节性甲状腺肿17例，桥本氏甲状腺炎2例，淋巴细胞性甲状腺炎4例，肉芽肿性甲状腺炎1例。57例PTMC中，术中肉眼观及术后病理提示腺外侵犯及颈部淋巴结转移有侵袭性18例。

表 1

表 1 2组结节高频超声特征比较

表 1 2组结节高频超声特征比较  例（%） 组别 内部回声 形态 边界 纵横比 血流分级 微钙化 （极）低 等 规整 欠规整 清 欠清 ≥1 ＜1 1~2级 2~3级 有 无 恶性组 49（86.0） 8（14.0） 17（29.8） 40（70.2） 14（24.6） 43（75.4） 38（66.7） 19（33.3） 45（78.9） 12（21.1） 31（54.4） 26（45.6） 良性组 20（83.3） 4（16.7） 5（20.8） 19（79.2） 4（16.7） 20（83.3） 6（25.0） 18（75.0） 16（66.7） 8（33.3） 7（29.2） 17（70.8） χ2值 0.00 0.69 0.61 11.82 1.37 4.31 P值 1.000 0.406 0.435 11.82 1.37 4.31

恶性组中结节纵横比≥1及微钙化所占比例均高于良性组（均P＜0.05）；2组内部回声、形态、边界、血流分级比较差异均无统计学意义（均P > 0.05）。

表 2

表 2 2组超声造影声像图特征比较

表 2 2组超声造影声像图特征比较  例（%） 组别 增强强度 增强模式 早期廓清 无增强 低增强 等增强 高增强 均匀增强 不均匀增强 环状增强 明显 不明显 恶性组 1（1.8） 51（89.5） 5（8.8） 0（0.0） 1（1.8） 55（96.5） 1（1.8） 44（77.2） 13（22.8） 良性组 4（16.7） 12（50.0） 5（20.8） 3（12.5） 4（16.7） 18（75.0） 2（8.3） 9（37.5） 15（62.5） χ2值 16.70 8.12 11.76 P值 0.000 0.008 0.001

恶性组不均匀增强、低增强、早期明显消退所占比例均高于良性组（均P＜0.05）。

表 3

表 3 高频超声结合超声造影判断PTMC被膜侵犯与病理结果比较

表 3 高频超声结合超声造影判断PTMC被膜侵犯与病理结果比较  例 高频超声结合超声造影 病理结果 侵袭性 无侵袭性 被膜侵犯 17 5 无被膜侵犯 1 34 注：PTMC，甲状腺微小乳头状癌。

57例PTMC结节，高频超声结合超声造影判断癌结节周边甲状腺有被膜侵犯与病理结果差异无统计学意义（P=0.219），与病理诊断一致率较高（K=0.77）。高频超声结合超声造影对被膜侵犯的诊断敏感度94.40%，特异度87.20%，准确率89.47%，阳性预测值77.27%，阴性预测值97.14%。

高频超声作为甲状腺结节最常用的检查方法，对甲状腺结节的良恶性有较高的诊断价值^[5]，但良恶性结节超声征象存在交叉，二维超声对其诊断存在一定困难^[6]。本研究中恶性组仅纵横比≥1、合并微钙化所占比例高于良性组（均P＜0.05），内部回声、形态、边界、血流分级方面2组无明显差异（均P > 0.05），可能与纳入的病例均为TI-RADS 4类的结节有关，这类结节高频超声良性特征不明显，超声特征倾向恶性，仅凭高频超声作出正确诊断存在一定困难。

超声造影作为一种新型超声诊断方法，可清晰显示病灶内部微小血管血流灌注情况，并依此判断结节性质，检测PTMC的特征性改变，对PTMC的诊断敏感度、特异度均较高^[7]。研究^[8]发现，PTMC患者结节的峰值强度低于相应正常甲状腺实质增强强度，增强消退速度快于正常甲状腺实质。本研究中57例PTMC结节，低增强、不均匀增强和早期明显廓清的所占比例均高于良性组（均P＜0.05），表明低增强、不均匀增强、早期明显廓清3种增强模式是诊断PTMC的特征表现，可作为超声造影诊断PTMC的敏感指标^[9]。多数研究^[10-11]认为，PTMC造影后呈乏血供表现，主要原因为肿瘤较小，不具备血管管径和形态变异大、血管分支多、易形成动静脉瘘等恶性肿瘤血管特点，也可能与肿瘤新生血管芽的低功效性、部分微血管尚未开放或病灶介质水肿及纤维化等有关。本研究中14例良性结节为结节性甲状腺肿伴纤维组织增生，超声造影呈低增强、不均匀增强，病理提示为结节内部不同程度的液化坏死，超声造影未见典型良性结节特征；该结节在临床诊断中易误诊，需结合病史分析。

研究^[12-14]表明，结节累及甲状腺被膜是PTMC被膜外侵犯和颈部淋巴结转移的危险因素。高频超声具有较高的组织分辨力，但仍存在对结节与甲状腺被膜之间关系判断模糊的问题，而超声造影能在二维图像的基础上提供关于病灶内部及边缘微血管情况更细致的信息，从而为甲状腺结节侵袭性的判断提供依据。本研究在高频超声基础上结合超声造影判断PTMC与相邻甲状腺被膜的侵犯情况从而推断其侵袭性，具有较高的敏感度、特异度、准确率。

本研究的局限性：①所选病例均为高频超声判断为TI-RADS 4类的结节需进一步行超声造影检查者，故偏向恶性，存在一定的选择偏倚；②未对PTMC结节与相邻被膜侵犯程度细致划分，有待进一步探讨。

综上所述，超声造影诊断PTMC具有特征性表现，在高频超声对甲状腺结节良恶性的判断存在困难时，可行超声造影进一步诊断；高频超声结合超声造影对恶性结节被膜侵袭性也具有较高的诊断价值。