根据CT上肺结节是否完全遮盖肺实质可将肺结节分为实性结节与亚实性结节。亚实性结节是指CT图像上含磨玻璃密度成分的结节，分为纯磨玻璃密度结节和混杂磨玻璃密度结节，可见于肺腺癌、炎症、出血、异位组织、霉菌感染、局灶性间质纤维化等^[1]。2011年国际肺癌研究协会、美国胸科协会及欧洲呼吸学会（IASLC/ATS/ERS）将肺腺癌分为浸润前病变[非典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）和原位癌（adenocarcinoma in situ，AIS）]、微浸润性腺癌（micro invasive adenocarcinoma，MIA）、浸润性腺癌（invasive pulmonary adenocarcinoma，IPA）及变异型浸润性腺癌4种类型，每种组织学又分为黏液性和非黏液型，已不再采用细支气管肺泡癌概念^[2]。因此，原有的影像诊断不能很好的对应新的病理分类，为外科及肿瘤科提供的信息不全面，无明确的影像特征作为手术指征。临床对患者采取化疗与生物治疗手段的时机不能精确把握，相关影像研究结论对预后的评估在临床仍存在争议。目前国内仅少数大型医疗机构采用多学科联合诊治（multiple disciplinary team，MDT）模式进行肺亚实性结节的诊治、评估，在肺亚实性结节的诊断中，还难以依据影像特征做到病理级别的诊断^[3]，这就需要更多的样本研究以发现新病理分类对应的特征性影像表现，以促进影像学科的发展。

回顾性分析瑞金医院2012年12月至2017年4月经手术及病理证实的肺腺癌133例，其中男73例，女60例；年龄35~85岁。直径 < 3 cm，且CT表现为亚实性结节。133例中，AAH 11例，AIS 35例，MIA 40例，IPA 47例。

采用Toshiba 64层或GE Lightspeed VCT 64层螺旋CT机进行扫描。患者取仰卧位，吸气后屏气，扫描范围从肺尖至肺底。扫描参数：120 kV，80~100 mA，采集层厚1.25 mm，重建层厚1.25 mm，间隔0.625 mm。双窗显示，肺窗窗宽1 500 HU，窗位-600 HU；纵隔窗窗宽400 HU，窗位40 HU）。

将图像数据传至PACS后处理工作站，由2名有经验的高年资医师分别提取病灶特征，有异议时共同讨论。在薄层肺窗轴位图像上测量结节的最长径作为结节的大小；测量结节最大层面的CT值（包括结节轴位最大层面所有面积，并避开大血管、支气管）作为密度；病灶形态分为类圆形与不规则形；结节边缘弧形结构归为分叶征，周边放射线样影且较直有力者归为毛刺，与胸膜相连并有胸膜牵拉凹陷的线样结构归为胸膜凹陷征，介于毛刺与分叶的较粗而钝的结构归为棘突征，结节内未被填充的含气腔归为空泡征，结节内有支气管穿行或支气管部分被其他组织填塞者归为支气管改变，结节导致血管增粗、纠集者归为血管集束征，统计并做好记录。

病灶完整取材后石蜡包埋切片，经HE染色后由2名高年资病理医师观察讨论得出病理结果，按照2011年IASLC/ATS/ERS肺腺癌标准进行分类^[2]。

采用SPSS 22.0软件对所提取特征数据进行分析，计数资料行Spearman χ²检验，并经Bonferroni校正，不满足条件时采用Fisher确切概率法检验；计量资料采用单因素方差分析。对密度及大小采用逐步判别法分析其影响性大小。比较不同病理腺癌的一般情况与影像特征，以P < 0.05为差异有统计学意义。

表 1

表 1 各病理分型的一般资料及CT特征

表 1 各病理分型的一般资料及CT特征 病理类型 例数 性别（例） 部位（个） 最大轴位长径（cm，x±s） 密度（HU，x±s） 胸膜凹陷（个） 空泡征（个） 支气管改变（个） 实性成分（个） 类圆形（个） 血管集束征（个） 分叶（个） 毛刺（个） 棘突（个） 瘤-肺界面（毛糙）（个） 男 女 右肺 左肺 上叶 中叶 下叶 上叶 下叶 AAH 11 4 7 5 0 2 3 1 0.81±0.13 -653± 46 5 2 0 0 10 0 0 2 1 2 AIS 35 19 16 9 4 7 6 9 0.82±0.05 -654± 89 1 2 0 1 35 1 15 1 2 19 MIA 40 20 20 7 3 9 11 10 0.99±0.06 -579± 87 14 5 5 14 34 5 15 7 11 34 IPA 47 29 18 11 5 10 8 13 1.43±0.09 -464±123 34 17 13 40 35 6 35 19 25 41 统计值 12.000a 7.285a 14.690b 28.536b 40.94a 13.11a 74.44a 15.25a 7.71a 3.47a 18.22a 24.57a 17.45a 30.13a P值 0.213 0.838 < 0.05c < 0.05c 0.000 0.003 0.000 0.002 0.054 0.301 0.000 0.000 0.001 0.000 注：AAH，非典型腺瘤样增生；AIS，原位癌；MIA，微浸润性腺癌；IPA，浸润性腺癌；a，χ2值；b，F值；c，采用SNK检验法。

133例中男女发病率未见明显差异（χ²=12.000，P>0.05）。随着年龄增大，结节的病理亚型级别增高（P < 0.05）。133例中，32例位于右肺上叶，12例位于右肺中叶，28例位于右肺下叶，28例位于左肺上叶，33例位于左肺下叶，各肺叶间发病率差异均无统计学意义（均P>0.05）。

图 1

图 1 男，37岁，非典型腺瘤样增生，病灶直径约0.5 cm，CT值约-821 HU，位于右肺下叶，类圆形，瘤肺界面略毛糙  图 2  男，56岁，原位癌，病灶直径0.7 cm，CT值-697 HU，位于左肺上叶，类圆形，瘤肺界面毛糙  图 3  女，77岁，微浸润腺癌，病灶直径1.2 cm，CT值-555 HU，位于右肺上叶，类圆形，瘤肺界面毛糙，有胸膜凹陷，毛刺，浅分叶，少许实性成分  图 4  男，60岁，浸润性腺癌，病灶直径1.4 cm，CT值-597 HU，位于右肺上叶，类圆形，瘤肺界面毛糙，有分叶，毛刺，空泡，少量实性成分，邻近胸膜略凹陷

病灶的血管集束征、形态（类圆形、不规则形）在4组病理亚型间差异均无统计学意义（均P>0.05）。病灶的分叶、瘤-肺界面是否毛糙、空泡征、胸膜凹陷征、毛刺征、支气管改变、棘突征、实性成分在4组病理亚型间差异均有统计学意义（均P < 0.05），随着病理级别的升高，各征象出现率增加，实性成分增加。经两两比较后（Bonferroni校正）发现，分叶在AIS与MIA间差异无统计学意义（χ²=0.223，P>0.05），毛刺、棘突在AAH与AIS间差异均无统计学意义（均P>0.05），空泡征、实性成分在AAH与AIS间差异均无统计学意义（均P>0.05）。

密度在AAH与AIS 2组间差异无统计学意义（P=0.973）；在MIA与AAH、IPA与AAH，MIA与AIS、IPA与AIS间差异均有统计学意义（均P < 0.05）。大小在AAH、AIS、MIA 3组间差异均无统计学意义（均P>0.05），而IPA与AAH、AIS、MIA间差异均有统计学意义（均P < 0.05）。经判别分析发现，密度对病理亚组的判别作用大于大小的作用，其标准化典型区别函数系数为0.790和0.448。

本研究观察分析了表现为亚实性结节肺腺癌的形态学特征与密度、大小2个定量因素，论证它们与2011年国际新病理分类的相关特性。在AIS、MIA、IPA组，随着病理级别的升高，空泡、棘突、支气管改变、胸膜凹陷、毛刺征增多，瘤-肺界面毛糙的数目增多，实性成分增加，密度增高，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。AAH与AIS在空泡、支气管改变、毛刺、棘突、密度、大小、血管集束征指标上的差异均无统计学意义（均P>0.05），与以往研究^[4-5]相同，可能因为在早期阶段，肺泡细胞以异型性改变为主，无基质侵犯，生长局限，虽异型性细胞数目、程度有所差别，但从AAH至AIS阶段，细胞体积增大仍不明显，数目存在差异，在观察统计测量较小结构或特征时误差偏大，此外，到目前为止，仍无研究说明AAH是否向AIS进展，AAH与AIS仍有可能是2种无相关性的病理类型^[2]。分叶在AIS与MIA间差异无统计学意义，可能因为在AIS进展至MIA阶段，细胞以贴壁生长为主，细胞体积增大，少量细胞开始侵犯基质，具备侵袭性和破坏性，但分叶特征主要以结节体积增大及小叶间隔阻断为主要影响因素^[6]；结节体积主要决定于细胞体积，单因素方差分析表明，AIS与MIA在大小这个指标上差异无统计学意义，可能在AIS到MIA阶段体积增大程度较小，部分结节仍表现为无分叶。从病理学角度看，肺腺癌相对于肺鳞癌来说是一种具有一定侵袭性、破坏性较低的恶性肿瘤^[7]，主要发生于IPA阶段，侵袭性多表现为局部，以小叶间隔蔓延为主，影像上主要表现为棘突与毛刺征；小叶间隔破坏程度较鳞癌低而主要表现为阻隔作用，与体积增大一起决定了IPA阶段易观察到分叶征。由于肺腺癌生物学上生长较缓慢，倍增时间长^[8-9]，肿瘤长时间维持类圆形的形态。本研究表明，血管集束征在4组间差异无统计学意义，与以往文献^[4]报道不同，由于其供血动脉以支气管动脉作为主要营养^[10]，首先受影响的血管是参与供血的支气管动脉，只有当肿瘤发生于更靠近近心端血管、营养丰富、生长较快、到后期有足够侵袭性和破坏性时才易造成肺内动静脉的血管改变，主要表现为指向近心端的血管伴支气管异常纠集、推移、血管增粗的血管集束征。

单因素方差分析表明，密度在AAH与AIS间差异无统计学意义（P>0.05），而在AIS与MIA、IPA间差异均有统计学意义（均P < 0.05），可能从微浸润阶段开始，单位体积内肿瘤细胞数目增加较显著，细胞体积增大，破坏加重，坏死物质及组织修复增加，实性成分较原位癌增加，导致结节密度增高明显。本研究中各病理亚型在实性成分指标上差异有统计学意义（P < 0.05），AIS阶段实性成分出现，MIA至IPA阶段实性成分增加，与导致密度增高因素基本一样，其主要因素是肿瘤局部生长浸润明显，肿瘤细胞间隙减少，破坏加重，或组织修复，纤维增生。本研究由于测量密度时包含了实性成分，所以密度、大小也代表了实性成分的多少。通过对密度、大小2个定量因素的逐步判别分析发现密度对亚实性结节的病理鉴别影响更显著，也说明实性成分对亚实性结节的病理鉴别有重要作用。本文MIA阶段的亚实性结节较AAH及AIS阶段的结节数目明显增多，且均出现实性成分，进行了临床手术干预，与相关文献和国际早期肺癌行动计划的前瞻性研究^[11-12]相似，说明在发展到MIA阶段、有部分实性成分时，需引起临床注意，及时治疗干预，而在AAH与AIS阶段无实性成分时可行CT检查随访。

总之，在MSCT图像上，表现为亚实性结节的肺腺癌在各病理亚型间的影像特征具有差异性，主要是AAH、AIS与MIA、IPA间的差异，除血管集束征、是否类圆形外，密度、大小、边缘特征，有无空泡征、支气管改变、胸膜凹陷征、实性成分，瘤-肺界面是否毛糙对诊断有帮助，可综合亚实性结节出现的各影像特征推测其病理阶段，指导随访与临床治疗。本研究的不足：例数较少，主要是AAH与AIS例数较少；密度测量可能存在误差。