乳腺导管内乳头状肿瘤是发生于乳腺导管系统的、由增生上皮覆盖纤维脉管轴心形成的乳头状病变，可有或无肌上皮层，包括：中央型、周围型、不典型乳头状瘤和导管内、囊内型乳头状癌^[1]。目前，临床约10%的乳腺良性肿瘤为导管内乳头状瘤，其中约5%有恶变可能^[1]。因此，乳腺导管内乳头状病变一经诊断，临床医师常主张切除，传统手术方式主要包括腺叶（区段）切除术、象限切除术、皮下乳腺切除术或单纯乳房切除术^[2]。研究^[3-6]报道，在超声引导下对精选的良性乳腺乳头状病变（直径 < 1.5 cm的BI-RADS 3类或4A类乳头状病变）行真空辅助切除（vacuum- assisted excision，VAE）是当前趋势；而不典型乳头状病变及恶性乳头状病变则需手术切除。因此，对乳腺乳头状病变的亚分型必不可少。本研究旨在评价剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE）在乳腺导管内乳头状病变鉴别诊断中的应用价值。

收集2015年1月至2017年6月在我院行超声引导下针芯活检（core needle biopsy，CNB）乳腺肿瘤共912个。其中，乳头状病变64个（7.0%）。所有患者均在CNB前行常规超声检查，排除无SWE图像病变，最终纳入51例（58个病灶），均为女性，年龄20~84岁，平均（47.6±13.3）岁；病灶最大径5~38 mm，平均（11.7±4.4）mm。本研究经医学伦理委员会批准，患者及家属知情同意。

常规超声及SWE检查均采用日本Toshiba公司Aplio500型超声诊断仪，14L5线阵探头，频率5~14 MHz。VAE采用美国Hologic公司ATEC Sapphire系统。穿刺针采用美国巴德公司14号穿刺针。

由1名有10年经验的副主任医师随机独立回顾性分析，包括：病灶大小（灰阶超声最大切面）、距离乳头位置（>3 cm或≤ 3 cm）、形状（椭圆形、圆形、或不规则形）、方位（平行或不平行于皮肤）、边缘（光整或不光整）、回声（低、等或囊实性复合回声）、后方回声（增强或衰减）及血管（缺失或存在）。采用美国放射学会的乳腺影像学和报告数据系统（breast imaging and reporting data system，BI-RADS）诊断分类，最终确定每个病灶的BI-RADS分类。BI-RADS 4类细分为4A（低度可疑恶性）、4B（中度可疑恶性）和4C（高度可疑恶性）。

常规超声确认目标病灶后，统一选用病灶横切面，调节至剪切波弹性模式，预设杨氏弹性模量为0~180 kPa，剪切波速度为0~8 m/s。移动彩色取样框至目标病灶处，并尽量包括周围正常乳腺及脂肪组织，待剪切波传播模式图显示等时到达曲线间距平行且稳定、彩色取样框内均有颜色填充且颜色稳定时冻结图像，随后对乳腺病灶区域进行测量。选择ROI覆盖整个病灶边界，记录其内杨氏模量为均值（Emean）；再次调节ROI并置于周边脂肪组织处，记录杨氏模量。SWE参数包括杨氏弹性模量的Emean及其标准差SD、Emean以正常脂肪组织为参照的硬度比值（Ratio）。每次测量时重复上述操作至少3次，取最佳图像。

全部病变均由1名具有12年工作经验的副主任医师在超声引导下使用14号穿刺针行CNB，每个病灶获得4~6个样本。所有病变均在穿刺后切除，58个病灶中，22个（37.9%）手术切除；余36个（62.1%）在超声引导下行VAE。由2名具有5~7年超声引导VAE经验的副主任医师进行，在实时超声监测下旋转探头，直至病灶完全切除。最终结果以超声引导下的VAE或手术切除组织的病理结果为准。

采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计量资料以x±s表示，独立双样本t检验用于比较良性、不典型或恶性病变之间的连续变量，χ²检验或Fisher’s确切概率检验用于比较分类变量。绘制ROC曲线评估SWE参数的诊断性能。分析定量参数的最佳截断值，并计算诊断敏感度和特异度。以P < 0.05为差异有统计学意义。

58个病灶中，良性46个（79.3%），恶性4个（6.9%），不典型乳头状瘤8个（13.8%）。8个CNB结果为良性病变中的2个术后升级为恶性病变，6个升级为不典型乳头状瘤（表 1）。

表 1

表 1 术后升级为不典型乳头状瘤或恶性肿瘤的一般特征（n=8）

表 1 术后升级为不典型乳头状瘤或恶性肿瘤的一般特征（n=8） 序号 年龄（岁） 最大径（d/mm） 距离乳头位置（cm） BI-RADS分类 Emean（kPa） SD（kPa） Ratio 最终病理结果 1 34 7 ≤3 4B 71.60 27.80 16.30 不典型 2 54 19 ≤3 4A 49.10 5.70 2.51 不典型 3 44 12 ≤3 4A 78.40 9.70 6.78 不典型 4 40 14 ≤3 4B 89.20 9.80 4.09 不典型 5 22 7 >3 4B 126.50 29.90 16.90 不典型 6 46 9 >3 4A 97.10 10.30 8.79 不典型 7 49 31 >3 4C 148.70 17.70 12.06 恶性 8 77 19 ≤3 4C 102.50 11.60 8.99 恶性

方位、边缘、血管及位置在良性、不典型及恶性乳腺导管内乳头状病变中差异均有统计学意义（均P < 0.05）；而形状、回声、后方回声差异均无统计学意义（均P>0.05）（表 2）。

表 2

表 2 不同病理性质乳腺导管内乳头状肿瘤的常规超声特征

表 2 不同病理性质乳腺导管内乳头状肿瘤的常规超声特征  个（%） 组别 例数 形状 方位 回声 边缘 后方回声 血管 距离乳头位置 椭圆形 圆形 不规则形 平行 不平行 低回声 等回声 囊实性复合回声 光整 不光整 不变 增强 衰减 缺失 存在 ＞3 cm ≤3 cm 良性 46 17（37.0） 16（34.8） 13（28.3） 43（93.5） 3（6.5） 17（37.0） 16（34.8） 13（28.3） 31（67.4） 15（32.6） 20（43.5） 9（19.6） 17（37.0） 36（78.3） 10（21.7） 3（6.5） 43（93.5） 不典型/恶性 12 5（41.7） 5（41.7） 2（16.7） 5（41.7） 7（58.3） 5（41.7） 5（41.7） 2（16.7） 3（25.0） 9（75.0） 5（41.7） 5（41.7） 2（16.7） 3（25.0） 9（75.0） 5（41.6） 7（58.3） 合计 58 22（37.9） 21（36.2） 15（25.9） 48（82.8） 10（17.2） 22（37.9） 21（36.2） 15（25.9） 34（58.6） 24（41.4） 25（43.1） 14（24.1） 19（32.8） 39（67.2） 19（32.8） 8（13.8） 50（86.2） P值 0.714 ＜0.001 0.714 0.020 0.209 0.002 0.011

58个病灶中，超声BI-RADS分类为4A类病变39个（67.2%，良性36个），4B类病变13个（22.4%，良性7个），4C类病变5个（8.6%，良性2个），5类病变1个（1.7%，良性1个）。BI-RADS分类在良、恶性乳头状肿瘤中差异有统计学意义（P=0.002），78.3%（36/46）的良性病变被归为BI-RADS 4A类，50%（2/4）的恶性病变为BI-RADS 4C类。

良性病变与不典型或恶性病变的各项量化指标差异均有统计学意义（均P < 0.05）（表 3）。

表 3

表 3 不同病理性质乳腺导管内乳头状肿瘤的SWE参数比较（x±s）

表 3 不同病理性质乳腺导管内乳头状肿瘤的SWE参数比较（x±s） 组别 例数 Emean（kPa） SD（kPa） Ratio 良性 46 52.61±28.62 5.35± 3.65 5.00±2.53 不典型/恶性 12 107.74±43.72 16.09±15.73 9.01±5.29 P值 0.001 0.038 0.025 注：SWE，剪切波弹性成像。

SWE参数的总体敏感度为54.3%~91.3%，特异度为50.0%~83.3%。Emean的AUC值最高为0.839[95%置信区间（95%CI），0.693~0.985]；当Emean的最佳截断值为49.1 kPa时，敏感度为82.6%，特异度为75.0%（表 4，图 1）。

表 4

表 4 SWE参数的ROC曲线分析

表 4 SWE参数的ROC曲线分析 参数 截断值 敏感度（%） 特异度（%） 曲线下面积 95%置信区间 Emean 49.1 kPa 82.6 75.0 0.839 0.693~0.985 SD 9.6 kPa 54.3 83.3 0.766 0.613~0.920 Ratio 4.1 91.3 50.0 0.725 0.539~0.911

图 1

图 1 剪切波弹性成像参数鉴别乳头状肿瘤的ROC曲线

将Emean的最佳截断值（49.1 kPa）应用在BI- RADS 4B类病变中，13例4B类病变中4例降为BI-RADS 4A类病变。

不典型或恶性乳头状病变的治疗是手术切除，虽良性乳头状病变的处理方法存在争议，但目前较优选的仍是超声引导下VAE^[3-6]。因此，准确诊断不典型或恶性乳头状病变可帮助临床选择处理方法。本研究中不平行方位、边界不规整、血管增生、距离乳头位置及BI-RADS高分类多提示恶性病灶。许多研究^[7-8]认为，最大硬度、平均硬度比等SWE定量参数提高了乳腺超声诊断的准确性。本研究SWE参数中的Emean的AUC值最高为0.839。

超声引导下CNB诊断为良性乳头状瘤有时在切除后可升级为不典型或恶性病变。Youk等^[9]认为年龄≥ 50岁、病变最大径≥ 1 cm、位于乳腺周边及高BI-RADS分类与肿瘤的升级有关。本研究中，CNB结果为良性病变中不典型乳头状瘤和恶性肿瘤的升级率分别为10.3%（6/58）和3.4%（2/58），其中25.0%（2/8）年龄≥ 50岁、62.5%（5/8）病变最大径≥ 1 cm、37.5%（3/8）位于乳腺周边，以及25.0%（2/8）评估为BI-RADS 4C类的病灶最终证实为恶性肿瘤。

BI-RADS 4A类的良性乳头状瘤的治疗可选择超声引导下的VAE，而4C或5类良性乳头状瘤应考虑手术切除^{[3, 5, 9]}。本研究中所有不典型或恶性乳头状病变均手术切除，包括BI-RADS 4B类或以上的良性乳头状瘤。然而，如果将SWE的最佳截断值应用于BI-RADS 4B类病变，30.8%（4/13）的4B类病变将降为4A类病变（经手术病理证实为良性病变），可避免手术切除。本研究7个良性乳头状瘤被评估为4B类。

本研究中Emean的最佳截断值为49.1 kPa，将最佳截断值应用于评估BI-RADS 4B类乳头状瘤，14.3%（1/7）病变为假阴性，33.3%（2/6）病变为假阳性；虽然假阳性率高，但假阴性率低（14.3%），可预防漏诊或低估乳头状恶性病变，与Yoon等^[10]的报道相似。

本研究存在的不足：例数较少，今后需进行大样本研究；未将研究结果与传统超声比较或评估联合的诊断效能，而进一步的SWE联合常规超声在乳头状病变鉴别方面的研究是必要的。

综上所述，SWE为乳腺乳头状病变的鉴别诊断提供了额外的信息，定量SWE参数有助于鉴别乳腺乳头状病变。