骨性安氏Ⅲ类错颌是一种常见的颌骨发育畸形，临床表现为面中部外形凹陷扁平；严重上颌后缩、下颌前突的成年患者，多需行双颌术（上颌骨LeFort Ⅰ型截骨+下颌骨矢状劈开截骨术）治疗^[1]。该手术方式能显著提高Ⅲ类错颌患者的生存质量^[2]。但双颌术对髁突位置的影响尚存在争议，髁突的移动可造成颞颌关节间隙变化，严重者可引发新的颞颌关节症状。以往研究^[3-6]多采用头颅定位片、颞颌关节薛氏位片或CBCT重建髁突截面的方法测量髁突位置变化，对三维方向复杂位移及旋转的研究较少。本研究利用CBCT及专业三维影像软件Mimics 20评估骨性安氏Ⅲ类错颌患者双颌术后1年髁突位置的变化情况，以期精准预测术后颞颌关节间隙的变化倾向，为减少髁突移位及髁突进行性吸收等并发症提供参考。

收集2017年1月至2019年4月在我院行CBCT扫描的骨性安氏Ⅲ类错颌双颌术后患者15例，其中女13例，男2例；年龄19~35岁，平均（25.2±5.2）岁。纳入标准：①上颌后缩下颌前突面型患者，面中部凹陷；②年龄18~35岁；③已完成术前正畸；④术式为上颌骨LeFort Ⅰ型截骨+下颌骨矢状劈开截骨术，钛板钛钉固定。排除标准：①有面部手术及骨折病史；②唇腭裂、下颌偏斜及各种颅面综合征；③颌面部外伤史；④颌面部肿瘤。

采用意大利NewTom 5G CBCT。扫描体位为正中咬颌位。扫描参数：110 kV，9.17 mA，视野21 mm×19 mm，曝光时间5.4 s。图像后处理步骤：①将术前评估及术后1年CBCT图像以DICOM格式录入软件，分别重建双侧髁突的三维模型（图 1），而后保存模型。②打开术前评估图像，并与术后1年图像实行点对点配准，选取鼻前嵴及双侧锤骨柄最下点3点进行配准，配准完成后以STL格式导出术后1年双侧髁突的三维模型。③打开术前评估图像，导入配准后术后1年双侧髁突STL图像，对双侧髁突分别进行STL配准（图 2）。④记录双侧髁突位移旋转情况，将双侧髁突向前、向内及向上移位记为负值，反之记为正值；矢状位前旋、冠状位内旋、轴位内旋记为正值，反之记为负值。

图 1

图 1 左侧髁突前面观三维模型示意图

图 2

图 2 STL配准后图像     图2a~2d     分别为冠状位、轴位、矢状位、双侧髁突三维模型

所有步骤均由同一位医师操作，2次重建配准后，取平均值，操作间隔1周。采用SPSS 17.0软件行数据分析。2次操作数据行配对t检验和Pearson相关分析。采用单样本均数差别的t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

测量数据均符合正态分布，2次测量数值差异无统计学意义（P>0.05）；相关分析r=0.89，说明测量的可重复性好。骨性安氏Ⅲ类错颌双颌术后1年髁突位移及旋转情况见表 1。术后1年双侧髁突均发生明显轴位内旋（均 P＜0.05），内外向、前后向、上下向移位均不明显（均P>0.05），矢状位前后旋转、冠状位内外旋转均不明显（均P>0.05）。

表 1

表 1 骨性安氏Ⅲ类错颌双颌术后1年髁突位移及旋转情况（x±s）

表 1 骨性安氏Ⅲ类错颌双颌术后1年髁突位移及旋转情况（x±s） 统计值 内外向移位（mm） 前后向移位（mm） 上下向移位（mm） 矢状位前后旋转（°） 冠状位内外旋转（°） 轴位内外旋转（°） 右侧 左侧 右侧 左侧 右侧 左侧 右侧 左侧 右侧 左侧 右侧 左侧 -0.15±0.65 -0.03±0.65 0.48±0.87 0.08±0.70 -0.47±0.93 -0.36±0.80 0.22±2.40 0.74±2.19 -0.20±1.90 0.53±1.29 1.24±2.08 3.17±2.56 t值 -0.913 -0.19 2.134 0.436 -1.958 -1.733 0.348 1.315 -0.411 1.583 2.319 4.789 P值 0.377 0.851 0.051 0.670 0.070 0.105 0.733 0.210 0.687 0.136 0.036 ＜0.001  注：t值、P值均为与术前比较。

双颌术为成人骨性安氏Ⅲ类错颌患者常选择的一种手术方式，创伤及风险小，临床应用广泛，能有效改善患者面型，患者满意度较高；但术后可能出现髁突移位及髁突进行性吸收，而髁突的移位可造成颞颌关节盘-髁复合结构的变化，对这种机械负荷力的改变，颞颌关节的适应能力有限，会产生开口受限和疼痛等症状^[7-8]。

本研究应用CBCT及Mimics 20软件，观察分析双颌术后1年髁突的三维空间位移情况，其中CBCT是数字化外科的基础，可将解剖结构1:1成像，且NewTom 5G扫描范围大，完全包括牙颌及颞颌关节等部位；Mimics 20软件是Materialise公司研发的医学影像学专业软件，可导入DICOM格式图像，重建不同部位的三维模型。本研究中点对点配准术前及术后1年图像，使2组图像位于同一坐标系，准确显示了术前及术后髁突的空间位置关系，且采用STL配准术前及术后1年髁突模型，通过软件中Reposition中Analyze motion功能，记录术后髁突模型的三维位移及旋转，可重复性好，避免了手工测量的误差。

LIM等^[9]在研究中指出，下颌骨矢状劈开截骨术后髁突轴呈内旋转模式；本研究结论与其相似。KIM等^[10]研究发现，双颌术后轴位内旋转1.48°，髁突的移位距离与术前比较差异无统计学意义，与本研究结果一致。刘爱民等^[3]在测量双颌术前1周及术后1周髁突角后得出结论，轴位髁突成角明显减小，髁突长轴发生了内极向后而外极向前的旋转，轴位左侧髁突角术后（66.7±8.9）°、术前髁突角（72.4±7.0）°；轴位右侧髁突角术后（67.6±7.2）°、术前髁突角（75.3 ±5.6）°，与本研究相比，轴位内旋转角度偏大，原因可能与测量时期不同有关。DE PAULA等^[4]在研究中指出术后髁突存在一定的自适应改变，术后1年趋向于回到原始位置。

综上所述，本研究通过CBCT及Mimics 20软件可发现骨性安氏Ⅲ类错颌患者双颌术后1年发生髁突轴位内旋转，能够为预测双颌术后1年髁突位置变化提供参考，有助于临床医师提高双颌术的精确性；但仍需进一步探讨髁突位移变化与髁突吸收程度的相关性，寻找髁突安全位移空间，为改善颞颌关节症状、减少髁突进行性吸收并发症的发生提供更多客观依据。