儿童病毒性脑炎临床表现不典型，具有较高的致残率、病死率，部分具有传染性，需早期发现隔离治疗。脑脊液病毒核酸检测是病毒性脑炎早期快速诊断的金标准^[1]，但结果常滞后于治疗策略的确定。MRI检查是病毒性脑炎的首选检查方式^[2]，当前的研究多关注于功能影像技术优势及鉴别诊断，缺乏影像特征与病原的对照分析。现总结分析42例确诊的病毒性脑炎患儿的MRI资料与病原学检测结果，以期通过影像学表现预测病原学感染类型，评估病情及预后，并指导诊疗方案的制订。

收集中山市博爱医院2016年1月至2019年10月经临床及影像确诊的病毒性脑炎患儿42例，其中男29例，女13例；年龄12~99个月，平均（48±3）个月。临床表现：发热、精神萎靡、呕吐、嗜睡、惊跳、肌震颤、共济失调、颈抵抗、流涎、口角抽动、强直抽搐。合并肺炎15例，腹泻18例。

42例均行MRI平扫、增强扫描及DWI检查。患儿口服10%水合氯醛镇静，剂量0.5 mL/kg体质量，待其入睡后扫描。扫描序列及参数：横断面T₁WI TR 7 500 ms，TE 61 ms；T₂ FLAIR TR 9 000 ms，TE 112 ms；矢状面及横断面T₂WI TR 4 200 ms，TE 126 ms；横断面DWI扫描TR 3 200 ms，TE 72 ms，b=0和1 000 s/mm²；层厚5 mm，层距0.5 mm，视野20 cm×20 cm。5例行MRS检查，2例重症患儿加行MRA及ASL序列。本研究通过医院伦理委员会审核，患儿监护人均签署知情同意书。

采集自发病7 d内的鼻咽拭子及粪便进行病毒检测，其中8例脑脊液样本送检广州医学检验中心，采用实时荧光定量（PCR）法对病毒核酸进行检测。血液或脑脊液抗体测定包括支原体抗体、抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎（NMDAR）抗体IgG、EBVCA（衣壳抗原）-IgM、乙型脑炎IgM抗体。

由2名经验丰富的医师采用单盲法进行独立观察，分析病灶部位、各序列的信号特点，两者意见不同时经讨论达成一致。

42例中，手足口病脑炎12例，单纯疱疹病毒脑炎10例，支原体脑炎1例，EB病毒脑炎4例，流行性乙型脑炎4例，流感病毒脑炎8例，抗NMDAR脑炎3例。42例均表现为T₁WI呈稍低信号，T₂WI呈高信号，DWI呈高信号，ADC图呈低信号，增强扫描未见明显强化，其中4例脑膜强化，5例MRS可见乳酸峰升高，2例ASL序列病变区域脑组织呈低灌注。20例双侧病变：某个脑叶出现异常信号伴双侧基底节和/或丘脑信号异常，其中13例病变对称，2例合并脊髓炎。6例表现为胼胝体压部孤立病变，其中2例伴双侧白质脱髓鞘病变。6例脑干脑炎，其中4例合并颈髓受累。8例双侧脑白质多发脱髓鞘表现，呈散在斑片状，部分呈大片样，T₁WI呈等信号，T₂WI呈高信号，DWI等信号，ADC图未见明显异常信号。2例头颅MRI表现正常。

病原学感染类型与影像学表现：①手足口病脑炎12例，均检测出肠道病毒（EV），血清S100B蛋白及神经元特异性烯醇化酶（NSE）水平升高，部分支原体抗体阳性；影像表现：6例延髓或颈髓、脑桥、脑干背侧及小脑齿状核异常信号（图 1），其余头颅MRI未见明显异常。②单纯疱疹病毒脑炎10例，脑脊液检测出现单纯疱疹病毒（HSV）；影像表现：4例累及双侧颞叶，6例单侧颞叶病变合并单侧双侧基底节、丘脑病变（图 2）。③支原体脑炎1例，检测出呼吸道合胞病毒（RSV）阳性合并支原体抗体阳性，影像表现：脑干、双侧丘脑、侧脑室后角片状异常信号（图 3）。④8例检测出流感病毒（甲型或乙型），影像表现：2例重症甲型流感，1例弥漫脑肿胀（图 4），1例左侧大脑半球及右侧额叶脑水肿信号；4例表现为胼胝体压部孤立病变，2例合并双侧白质脱髓鞘病变（图 5a，5b）。⑤4例EB病毒阳性患儿脑脊液中EBV-DNA载量增高，4例流行性乙型脑炎脑脊液乙脑IgM抗体阳性，部分患儿合并甲型流感病毒（Flu A）阳性。影像表现：6例累及基底节或双侧丘脑、双侧白质；2例累及中脑、脑干及脊髓，MRS可见升高的乳酸峰，MRA示左侧大脑中动脉分支减少，ASL序列相应区域脑组织呈低灌注（图 6a~6f）。⑥3例血清抗NMDAR抗体阳性，发病前期均有疱疹病毒及支原体感染史；影像表现：额叶、枕叶皮质或皮质下白质片状异常信号，伴丘脑病变，治疗后复发，小脑桥臂出现异常信号。

图 1

图 1 女，13岁，手足口病脑炎，第四脑室周围、脑干后方FLAIR序列呈高信号

图 2

图 2 男，8岁，疱疹病毒性脑炎，FLAIR序列示左颞顶叶及丘脑高信号

图 3

图 3 男，4岁，支原体脑炎，脑干及双侧丘脑、侧脑室后方白质FLAIR序列呈高信号

图 4

图 4 女，4岁，甲型流感、坏死性脑炎，弥漫脑水肿

图 5

图 5 男，1岁2个月，病毒性脑炎，白质呈对称性异常信号（图5a），1个月后复查病灶明显吸收（图5b）

图 6

图 6 男，2岁1个月，EB病毒脑炎，双侧丘脑、基底节及白质病变，T2WI（图6a，6b）示脊髓呈高信号，DWI（图6c）高信号，MRA（图6d）示左侧大脑中动脉分支减少，MRS（图6e）见乳酸峰，NAA峰见下降，治疗2个月后（图6f）灰质病灶消失，残余多处白质病灶

血乳酸增高32例，脑脊液乳酸脱氢酶（LDH）升高35例。12例血清标本检测到支原体抗体阳性。

脑脊液病毒抗体（IgG或IgM）检测既往被认为是病毒性脑炎理想的早期诊断方法；但病毒性脑炎特异性IgG出现时间较晚时，早期诊断意义不大；出现较早，特异性较高，但易出现假阴性。本研究发现，部分类型病毒性脑炎MRI有一定特征：①手足口病脑炎因其特异的皮疹及临床表现较易诊断，MRI平扫结合DWI可显示延髓或颈髓、脑桥、脑干背侧及小脑齿状核异常信号，部分轻症及早期患者MRI表现可正常，既往文献[3]已有描述。②单纯疱疹病毒脑炎影像受累部位也具有特征性，Ⅰ型单纯疱疹病毒脑炎（HSVⅠ）多见，侵犯基底核、丘脑、脑干主要表现为基底核突显征。而HSVⅡ型沿中颅凹脑膜上三叉神经分支向额、颞叶边缘结构播散，以侵及颞叶、额叶底部、岛叶皮层及扣带回为特征，侵犯大脑额、颞叶皮质区主要表现为刀切征，易引起脑组织出血及脑膜强化对诊断有提示作用^[4-5]，本组脑膜强化4例未发现病灶出血。③本研究发现，除单纯疱疹病毒脑炎外，EB病毒脑炎、流行性乙型脑炎也出现深部灰质核团异常信号，与文献[6-7]报道相似，较难进行病因学鉴别，当双侧丘脑、基底节对称性肿胀、信号异常时，较易误诊为遗传代谢脑病；结合临床及脑脊液检测可增加更多诊断信息。④NMDAR脑炎的明确诊断多滞后于诊疗策略，临床表现不典型，脑内病变范围较广，易反复发病，治疗效果不佳，前期有疱疹病毒及支原体感染病史^[8-9]。NMDAR脑炎的病灶复发特征还需与线粒体脑肌病（MELAS综合征）进行鉴别，后者病灶肿胀明显，T₁WI呈低信号，T₂WI呈高信号，急性期DWI呈等或高信号，ADC图呈低或高信号，增强扫描脑回样强化或不强化，呈多变性、游走性，病灶区域MRA未见异常，局部ASL序列呈高灌注^[10]。⑤本组支原体抗体阳性病毒性脑炎患儿中检测到呼吸道合胞病毒，可能近期发生过支原体肺炎，或致病因素本身以支原体感染为主，而支原体脑炎目前尚无统一的诊断标准，MRI也有和文献[11]所述相似的特点，但例数较少，需积累更多病例。上述多种病毒脑炎的发病机制与免疫损伤相关^{[1, 12]}，治疗策略除抗病毒治疗外，还需实施免疫抑制。早期应用糖皮质激素、丙种球蛋白、免疫抑制剂对改善患儿预后起关键作用^[13]。

本研究发现，发生临床多脏器受累、造成严重脑功能障碍及死亡的病毒性脑炎，主要有EB病毒脑炎、流行性乙型脑炎、甲型流感病毒脑炎、重症手足口病的脑干脑炎。部分病例不易与坏死性脑炎和急性播散性脑脊髓炎鉴别：①坏死性脑炎目前发病机制尚不清楚，前驱症状不典型，可见于流感病毒、EB病毒和疱疹病毒等感染，最常见的生化改变为肝酶和LDH升高，大部分患者有低蛋白血症，脑脊液检查见蛋白水平升高和白细胞减少，但应排外中毒性脑病及遗传代谢病^[14]。②急性播散性脑脊髓炎多出现于疫苗接种及前驱感染后，MRI示大范围的灰白质受累、脊髓水肿，有脊髓、周围神经受损的症状，糖皮质激素治疗效果多较好^[15]。而本组出现轻微胼胝体压部异常信号者经复查信号均恢复正常，未出现软化灶，脑白质脱髓鞘病灶也逐渐吸收减少。部分学者^[16]将上述征象称为儿童轻微脑炎/脑病伴可逆性胼胝体压部病变（MERS），可能与胼胝体压部髓鞘组织含水量高于周围，对水、钠调节功能有限，引起暂时性的髓鞘间隙或髓鞘内水肿有关。本组部分患儿有腹泻症状，可能与上述机制相关。也有学者^[17]认为，抽搐引起暂时性钠-钾泵功能异常、能量代谢障碍，以及抗利尿激素异常分泌也是重要的发病机制。更多研究^[18-19]发现，脑白质脱髓鞘可在多种疾病中出现。因此，应将其视为继发性改变，而不是与轻度脑炎/脑病相关的特殊特征。

随着功能影像技术在儿童中枢疾病中的应用，人们对病毒性脑炎的病理生理状态及发病机制有了更多了解。研究^[20-22]表明，DWI、MRS、ASL能早于平扫显示脑损害病变，在早期诊断及评估严重程度方面有重要作用，但结论也存在争议。文献[21, 23]报道ASL病灶既可呈高灌注，也可呈低灌注，还可预测儿童脑炎不良结局和癫痫发作，出现局灶性高灌注者发生癫痫的风险高于灌注正常者，且全脑灌注减低者比灌注正常者预后差。本组病灶低灌注与MRA相应区域血管分支减少相对应，考虑与检查时机密切相关。脑炎的疾病发展过程中也会出现脑梗死、中枢神经系统血管炎，其中病毒性脑炎与支原体肺炎感染常相伴发生，且烟雾病、静脉窦血栓、MELAS综合征、低级别胶质瘤较难通过常规MRI与病毒性脑炎鉴别。因此，通过MRS、MRA、ASL、DWI增加多重诊断信息与上述疾病进行鉴别，准确评估颅内病理生理状态，对临床诊疗方案有指导意义。

综上所述，儿童病毒性脑炎易出现高乳酸血症，影像鉴别诊断应重视应用MRI各种功能成像技术，双侧对称性病变需与遗传代谢脑病鉴别。部分类型病毒性脑炎根据其影像特征，能够对病原诊断、诊疗方案制订及预后评估给予指导。