2019, Vol. 17引用本文 |
| 经会阴超声对二次自然分娩产妇产后近期盆底前腔室结构变化的评价 |  [PDF全文] |
女性盆底功能障碍（pelvic floor dysfunction，PFD）包括压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）、膀胱过度活动、盆腔器官脱垂和大便失禁[1]，在我国发病率高，且呈逐年增长趋势。PFD的病理生理复杂，受许多因素影响，如肥胖、更年期、衰老等，但妊娠和分娩对盆底功能的损伤较重要。随着国家二胎政策的开放，二次妊娠分娩的孕妇与日俱增。本研究应用经会阴超声评估二次自然分娩产妇产后近期盆底前腔室结构的变化，为早期盆底功能恢复提供依据。
1 资料与方法 1.1 一般资料选取2017年10月至2018年11月我院收治的产后42 d复查的二次自然分娩和初次自然分娩产妇各50例。排除标准：①怀孕前和怀孕期间有PFD史；②腹部和阴道手术史；③糖尿病和高血压；④前置胎盘、先兆流产、羊水异常、胎儿生长受限或阴道流血。初次自然分娩组平均年龄（25.36±3.15）岁；二次自然分娩组（30.24±3.82）岁，同时记录孕周、体质量指数（BMI）、有无便秘、产后腹压增加情况下有无不自主漏尿史及胎儿体质量。
1.2 仪器与方法采用Philips IU 22型彩色多普勒超声诊断仪，三维经阴道腔内探头，频率3~9 MHz，行经会阴超声检查。嘱患者排空大便，适当充盈膀胱（估测尿量＜50 mL）；取膀胱截石位，用耦合剂涂抹探头前端，覆盖避孕套，将探头置于尿道口正下方的2个阴唇之间，将耻骨联合作为轴点，使耻骨联合中轴线与经过耻骨联合下缘的水平线呈45°角，在清晰显示耻骨联合、膀胱颈、尿道、阴道、直肠肛管连接部的基础上获得静息状态（图 1）和Valsalva动作下（图 2）的正中矢状面图像。适当调整取样框行容积扫描，Valsalva动作持续约5 s，直至获得满意图像。每个数据均测量3次取平均值，全部操作和数据采集均由同一名经验丰富的超声医师完成。
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| 图 1 静息状态下盆底矢状面图（图中a所示角度为膀胱尿道后角PUA，线段1所示距离为膀胱颈距耻骨联合下缘的距离BSD） |
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| 图 2 Valsalval状态下盆底矢状面（图中b所示角度为PUA，线段2所示距离为BSD） |
冻结图像，以经过耻骨联合下缘的水平线作为参考线，分别测量和计算膀胱颈与耻骨联合下缘的距离（bladder neck-symphyseal distance，BSD），静息状态和Valsalva动作下分别记为R-BSD、V-BSD；膀胱颈移动度（bladder neck descent，BND），即静息状态和Valsalva动作下膀胱颈与经耻骨联合下缘水平线之间的距离差值；尿道旋转角（urethral rotation angle，UR），即静息状态和Valsalva动作下尿道倾斜角（近端尿道中轴线与人体中轴线之间的夹角）的差值；膀胱尿道后角（posterior urethrovesical angle，PUA），即近端尿道与膀胱后壁之间的夹角，静息状态和Valsalva动作下分别记为R-PUA、V-PUA。同时观察尿道内口有无漏斗形成，膀胱有无膨出[2]：膀胱后下壁最低点位于经耻骨联合下缘参考线以上诊断为膀胱轻度（Ⅰ度）膨出；膀胱后下壁最低点位于经耻骨联合下缘参考线以下20 mm以内诊断为膀胱中度（Ⅱ度）膨出；膀胱后下壁最低点位于经耻骨联合下缘参考线以下≥20 mm诊断为膀胱重度（Ⅲ度）膨出。在患者做Valsalva动作时，应注意探头与会阴的接触尽量轻柔，不用探头挤压膨出物，以免出现假阴性结果。
1.3 统计学分析采用SPSS 19.0统计软件进行分析。2组年龄、BMI、胎儿体质量、R-BSD、V-BSD、BND、R-PUA、V-PUA、UR均符合正态分布，以x±s表示行组间配对t检验。采用χ2检验比较2组尿道内口漏斗化、膀胱重度膨出及SUI发生率。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 2组一般临床资料比较（表 1）二次自然分娩组平均年龄比初次自然分娩组大，BMI比初次自然分娩组高，胎儿体质量较初次自然分娩组重，SUI患者比初次自然分娩组多（均P＜0.05）。
| 表 1 2组一般临床资料比较 |
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2.2 2组盆底前腔室超声参数比较（表 2）
与初次自然分娩组相比，二次自然分娩组在Valsalva动作下显示出更大的BSD、PUA和UR，BND也显著增大（均P＜0.05）。
| 表 2 2组盆底前腔室超声参数比较（x±s） |
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二次自然分娩组膀胱重度膨出发生率及尿道内口漏斗形成率均高于初次自然分娩组，差异均有统计学意义（均P＜0.05，表 3）。
| 表 3 2组盆底前腔室结构指标比较 |
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3 讨论
妊娠与分娩是女性盆底疾病的主要致病因素。怀孕期间妊娠子宫的应变和激素变化会导致结缔组织重塑和破坏正常的盆底功能。分娩期间阴道可能会产生额外的创伤性损伤[3-4]。本研究应用经会阴超声观察产后近期产妇盆底前腔室各结构变化，初步探讨二次自然分娩产妇盆底前腔室结构的近期影响，为早期预防盆底疾病提供临床依据。
本研究中初次自然分娩产妇SUI发生率明显低于二次自然分娩女性，与之前的研究[5-6]基本一致。SUI是女性尿失禁中最常见的类型[7]，严重影响女性正常生活和身心健康，被称为“社交癌”。主要表现为咳嗽、大笑或打喷嚏等腹压突然增加的情况下尿液不自主流出，而正常状况下无漏尿。
本研究表明，与初次自然分娩产妇相比，二次自然分娩产妇的骨盆结构发生了明显变化。二次自然分娩产妇较初次自然分娩产妇的BND、Valsalva状态时膀胱颈位置、PUA、UR均增大，尿道内口漏斗化发生率增加，膀胱重度膨出发生率增加，这都将引起SUI发病增加。尿道支持在尿失禁的发病机制中起着关键作用。经会阴超声能全面评估盆底前腔室结构，膀胱颈位置、BND可作为盆底支撑能力的客观指标，可通过经会阴超声有效测量上述指标[8]。PUA、UR可表示膀胱颈的位置，Valsalva和静息状态之间的这些参数的差异代表膀胱颈移动性；差异较大表明膀胱颈活动度增加和骨盆底支持减弱。尿道内口漏斗是否形成提示膀胱颈有无挛缩，当尿道内口漏斗形成时发生SUI的概率较大[9]。膀胱膨出提示盆底结构松弛，对SUI有很好的判别意义[10]。研究[11]证实，有SUI的女性BND、V-BSD、UR、V-PUA比无SUI的女性大，本研究样本量较小，有待扩大样本量证实。
本研究中，二次自然分娩产妇的骨盆改变比初次自然分娩产妇明显，UR、V-PUA、V-BSD、BND比初次自然分娩女性大。因此，二次自然分娩产妇比初次自然分娩产妇经历了更严重的盆底变化。
本研究中，二次自然分娩产妇的年龄、BMI、胎儿体质量、怀孕次数均高于初产妇。随着年龄增加，尿道括约肌神经功能减低，盆底肌肉功能也随之减退；肥胖和胎儿体质量过大均可导致盆底解剖结构异常和神经损伤；自然分娩可引起盆腔组织创伤的发生。肛提肌和筋膜盆腔器官支撑物（如直肠阴道隔膜）的下部可能在分娩时被破坏，这种创伤与盆腔器官脱垂、肠功能障碍和尿失禁有关[12]。此种盆腔组织创伤性发病机制的可能解释包括在结缔组织基质的改变和盆腔筋膜损伤，这可能导致提肛肌复合体收缩力丧失[13]，也可能由于扩张、产科创伤或阴部神经的功能失调造成肌肉损失[14]。妊娠本身对骨盆底有影响，妊娠的机械和激素作用可导致盆底和盆腔器官支持的生物力学、神经或神经肌肉改变[15-17]，这可能导致更明显的膀胱颈活动性和PFD。因此，二次自然分娩产妇比初次自然分娩产妇更易受到腹腔和盆底变化的影响。
本研究的局限性：①样本量较小，影响结果的准确性；②未对二次自然分娩女性妊娠前、妊娠中和妊娠远期进行检查，以评估不同时期盆底解剖结构的差异。此外，因无法排除某些患者无法向下推到Valsalva所需程度的可能性，可能导致低估了实际的骨盆底参数。
总之，通过经会阴超声对女性盆底前腔室的观察发现二次自然分娩对盆底前腔室结构的影响较初次自然分娩明显，这与二次自然分娩后SUI发病率增加显著相关。经会阴超声检查有助于识别高度骨盆底功能障碍的年轻产妇，妊娠前后进行骨盆底结构的测量有助于盆底疾病患者的特定咨询和指导。
| [1] |
Dietz HP. Pelvic floor trauma in childbirth[J]. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2013, 53: 220-230. |
| [2] |
王慧芳, 陈华, 折瑞莲, 等. 经会阴超声评估前盆腔器官脱垂程度与临床盆腔器官脱垂定量分期的相关性研究[J]. 中华超声影像学杂志, 2013, 22(8): 684-687. |
| [3] |
Wijma J, Weis Potters AE, et al. Anatomical and functional changes in the lower urinary tract during pregnancy[J]. Br J Obstet Gynaecol, 2001, 108: 726-732. |
| [4] |
Allen RE, Hosker GL, Smith AR, et al. Pelvic floor damage and childbirth:a neurophysiological study[J]. Br J Obstet Gynaecol, 1990, 97: 770-779. |
| [5] |
Lin KL, Shen CJ, Wu MP, et al. Urinary incontinence during pregnancy[J]. Obstet Gynecol, 2007, 109: 922-928. |
| [6] |
Lin KL, Shen CJ, Wu MP, et al. Comparison of low urinary tract symptoms during pregnancy between primiparous and multiparous women[J]. Biomed Res Int, 2014, 303697. |
| [7] |
Minassian VA, Devore E, Hagan K, et al. Severity of urinary incontinence and effect on quality of life in women by incontinence type[J]. Obstet Gynecol, 2013, 121: 1083-1090. |
| [8] |
Majida M, Braekken IH, Umek W, et al. Interobserver repeatability of three- and four-dimensional transperineal ultrasound assessment of pelvic floor muscle anatomy and function[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2009, 33: 567-573. |
| [9] |
王丽华, 陈军, 邱月, 等. 经会阴超声对压力性尿失禁的诊断价值分析[J]. 中国超声医学杂志, 2019, 35(1): 89-91. |
| [10] |
肖汀, 黄伟俊, 曹韵清, 等. 超声观察膀胱膨出在女性压力性尿失禁诊断中的应用[J]. 中国超声医学杂志, 2018, 34(9): 829-831. |
| [11] |
Sendag F, Vidinlin H, Kazandi M, et al. Role of perineal sono-graphy in the evaluation of patients with stress urinary inconti-nence[J]. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2003, 43: 54-57. |
| [12] |
Dietz HP. Pelvic floor trauma following vaginal delivery[J]. Curr Opin Obstet Gynecol, 2006, 18: 528-537. |
| [13] |
Sze EH, Sherard GB 3rd, Dolezal JM. Pregnancy, labor, delivery, and pelvic organ prolapse[J]. Obstet Gynecol, 2002, 100: 981-986. |
| [14] |
Dolan LM, Hosker GL, Mallett VT, et al. Stress incontinence and pelvic floor neurophysiology 15 years after the first delivery[J]. Br J Obstet Gynaecol, 2003, 110: 1107-1114. |
| [15] |
Dietz HP, Eldridge A, Grace M, et al. Does pregnancy affect pe-lvic organ mobility?[J]. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2004, 44: 517-520. |
| [16] |
South MM, Stinnett SS, Sanders DB, et al. Levator ani denerva-tion and reinnervation 6 months after childbirth[J]. Am J Ob-stet Gynecol, 2009, 200: 519. |
| [17] |
Chen B, Wen Y, Yu X, et al. Elastin metabolism in pelvic tiss-ues:is it modulated by reproductive hormones?[J]. Am J Ob-stet Gynecol, 2005, 192: 1605-1613. |