直肠癌、膀胱癌、卵巢癌、子宫颈及内膜癌是临床常见恶性肿瘤，手术切除是最有效治疗手段，而盆腔周围淋巴结有无转移，与临床分期密切相关，且直接影响甚至决定手术方案的制订。判断淋巴结有无转移，多依靠淋巴结的形态学特征，但其敏感性和特异性存在局限^[1]。DWI为评价淋巴结提供了新方法，但目前有关盆腔淋巴结转移病变的DWI报道较少。为此，本研究就DWI在盆腔淋巴结转移瘤诊断中的应用进行探讨，现报道如下。

收集2015年5月至2017年5月我院收治的27例盆腔脏器肿瘤患者，男8例，女19例；年龄35~78岁，平均59岁。其中直肠癌12例，卵巢癌5例，宫颈癌7例，子宫内膜癌3例。在MRI检查前均未行放化疗及其他相关治疗，且在2周内行肿瘤根治及盆腔淋巴结清扫术。

使用GE 1.5 T超导MRI成像仪、8通道相控阵腹部线圈行MRI平扫及增强扫描。平扫序列包括横轴位T₁WI及脂肪抑制T₂WI，矢状位及冠状位T₂WI。增强扫描采用3D LAVA动态增强扫描，对比剂为Gd-DTPA。DWI采用SE-EPI序列。扫描参数：TR 4 200 ms，TE 53 ms，TI 150 ms，FOV 43 cm×43 cm，矩阵192×256。b值取0和800 s/mm²。

由2名放射科主治医师共同分析所有患者的MRI图像。综合常规MRI及DWI图像，将轴位T₂WI图像上所有髂血管周围短径≥5 mm的淋巴结纳入本研究，利用工作站重建并测量其ADC值。ROI选取在未坏死的实质部分，每个淋巴结测量3次，取平均值。在同层面横轴位T₂WI图像上按照解剖部位将盆腔淋巴结划分为6组：左、右骼总组，左、右骼外组，左、右骼内及闭孔组（骼内和闭孔解剖部位相近因此合为一组）^[1]。病理结果中，若某分组内无淋巴结转移，则该组内MRI轴位图像上所有短径≥5 mm的淋巴结均视为非转移淋巴结；若某分组内有1个或1个以上淋巴结转移，则该组内MRI轴位图像上短径最大或较大的淋巴结视为转移淋巴结，该分组内其他短径≥5 mm的淋巴结均被剔除。

采用SPSS 18.0软件进行统计处理，转移与非转移淋巴结的短径及ADC值若满足正态分布，2组比较采用两样本独立t检验，若不满足采用Wilcoxon秩和检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。通过ROC曲线分析得出ADC值的最佳阈值，并计算其诊断淋巴结转移的敏感度及特异度。

27例中，共标记肿大淋巴结112枚，通过病理对照确定转移性74枚，非转移性38枚。转移组最大者短径2.0 cm，平均（1.20±0.32）cm；非转移组最大者短径1.2 cm，平均（0.72±0.28）cm；2组差异有统计学意义（t=13.795，P < 0.01）。2组淋巴结DWI均呈高信号（图 1a，2a）；非转移组ADC图呈中低信号（图 1b），转移组ADC图呈低信号（图 2b）。转移组淋巴结16枚形态不规则，其余大部分呈类圆形或椭圆形；45枚强化不均匀（图 2c），其中17枚呈环形强化。非转移组淋巴结3枚形态不规则；7枚强化欠均匀，3例环形强化，其余强化较均匀（图 1c）。

图 1

图 1 女，37岁，宫颈癌（Ⅰb期），病理证实为非转移性淋巴结图 1a DWI示左侧髂血管旁淋巴结呈高信号（白箭）图 1b ADC图示左侧髂血管旁淋巴结呈低信号（白箭）图 1c MRI增强扫描脂肪抑制成像示左侧髂血管旁淋巴结较均匀强化，边缘光滑（白箭）

图 2

图 2 女，61岁，子宫内膜癌（Ⅳb期），病理证实为转移性淋巴结图 2a DWI示右侧髂血管旁淋巴结呈高信号（白箭）图 2b ADC图示右侧髂血管旁淋巴结呈低信号（白箭）图 2c MRI增强扫描脂肪抑制成像示右侧髂血管旁淋巴结不均匀强化，边缘不光整（白箭）

转移性淋巴结平均ADC值为（0.846±0.210）×10^-3 mm²/s，非转移性淋巴结平均ADC值为（1.157±0.130）×10^-3 mm²/s，2组差异有统计学意义（t=15.990，P < 0.01）。ADC值诊断盆腔淋巴结转移的ROC曲线下面积Az、最佳阈值、敏感度及特异度见图 3。当以ADC最佳阈值0.93×10^-3 mm²/s作为区分转移与非转移性淋巴结的标准时，诊断价值为优，Az值（95%CI）=0.920（0.848~0.992），P < 0.01，敏感度为89.6%，特异度为81.0%。

图 3

图 3 ADC值诊断盆腔淋巴结转移的ROC曲线

DWI是MRI功能成像技术，是目前唯一能够检测活体组织水分子弥散运动的一种方法，能够反映生物组织早期的病理生理学改变^[2]。恶性肿瘤细胞增殖迅速，细胞密集，核大，死亡细胞的细胞膜上的钠钾泵失活，坏死细胞黏液样变性等因素，限制了细胞内外水分子的弥散运动，从而导致其ADC值降低，这是ADC值鉴别良恶性病变的生理基础^[3-4]。

目前临床上广泛以淋巴结大小判断其是否发生转移，但缺乏统一标准。研究^[1]表明，以淋巴结短径>8 mm作为阈值诊断宫颈癌淋巴结转移的敏感性及特异性均较低。转移性淋巴结部分或全部被肿瘤组织取代，与其他恶性肿瘤水分子弥散受限的病理生理基础相似，导致ADC值明显降低^[3-7]。本组74枚转移性淋巴结在DWI图像上均呈高信号，ADC图上为中低信号，ADC值平均为（0.846±0.210）×10^-3 mm²/s。非转移性淋巴结细胞内的水分子扩散基本不受影响。虽然由于淋巴滤泡周围外套层有大量的B细胞密集排列，数目较多，也可导致细胞外间隙缩小，水分子扩散受限，ADC值降低，但转移性及非转移性淋巴结ADC值降低程度不同^[8]。本组38枚非转移性淋巴结DWI呈高信号，ADC图呈中低信号，ADC值平均为（1.157±0.130）×10^-3 mm²/s。转移性淋巴结的ADC值明显低于非转移性淋巴结（P < 0.01）。因此，ADC值对转移性淋巴结的鉴别具有重要的参考价值，结合常规MRI图像形态分析，可提高转移性淋巴结的正确诊断率，为临床诊疗提供可靠依据。

ADC值在一定程度上反映了病变的组织特性，有助于转移性淋巴结的诊断，但仍存在局限性，缺乏绝对标准。不同的研究中，良恶性淋巴结ADC绝对值及鉴别阈值差别较大，胡富碧等^[9]研究中，良恶性淋巴结的ADC值分别为（1.685±0.303）×10^-3 mm²/s和（1.055 ±0.189）×10^-3 mm²/s，与本研究及刘学焕等^[8]的研究数据绝对值差别较大。而杨栋等^[10]对直肠癌淋巴结转移研究表明，直径为0.5~1.0 cm的转移性与非转移性淋巴结ADC值相近（P>0.05）。另外，良恶性淋巴结的比例文献报道差异较大。文献^[11]报道，恶性肿瘤患者取出的肿大淋巴结中，40%为炎性反应性增生，且原发肿瘤分化程度越低，反应性增生淋巴结所占比例越高。

造成上述研究结果差异的原因为：①样本量小及样本包含的肿瘤类型不统一可能造成结果偏差；②不同分期的肿瘤及不同大小淋巴结的ADC值可能有差异；③检查设备及扫描方法不统一，也会造成ADC值的差异，如b值选取不同会影响ADC值的准确性。今后需进行更大样本的积累，针对以上问题进行更深入的多模式研究。