肛瘘是肛肠外科常见病，基于其形成机制和病理解剖学的特点，不能自行愈合，须手术治疗。国内复杂性肛瘘术后复发率为10%^[1]，国外为5%~31%^[2-3]，术后肛门功能损伤即肛门失禁发生率为10%~50%^[4]。本研究以手术探查结果为标准，探讨术前MRI检查在复杂性肛瘘治疗中的应用价值。

1 资料与方法 1.1 一般资料

收集2015年9月至2017年1月我院收治的择期手术的肛瘘患者64例，临床诊断为复杂性肛瘘。其中男54例，女10例；年龄16~68岁，男性平均年龄41.5岁，女性平均年龄46.0岁；病程1个月~3年，平均发病时间6个月；首次手术42例，有既往手术史22例，最多3次。

1.2 仪器与方法

使用Siemens Avanto 1.5 T MRI扫描仪。检查方法：患者直肠腔内引入普通塑料肛管，插入前用甘油润滑。采用俯卧位平扫，轴位与肛管垂直，冠状位和矢状位与肛管轴线平行。扫描序列和参数：矢状位、冠状位TSE T₂WI，TR/TE 4 000 ms/88 ms，层厚3 mm；轴位SE T₁WI，TR/TE 400 ms/13 ms，层厚3 mm；轴位脂肪抑制PDWI，TR/TE 3 500 ms/55 ms，层厚3 mm。

1.3 病例分组

为配合临床治疗，复杂性肛瘘分组依据曹永清等^[1]总结的肛瘘临床治疗策略，分为3组：低位组（低位复杂性肛瘘）、单个高位内口组（单个高位内口的高位复杂性肛瘘）和多个高位内口组（多个高位内口的高位复杂性肛瘘）。

由2名经验丰富的放射科主治医师进行MRI分组。肛肠科主治医师在不知MRI分组结果的前提下进行手术探查分组。

1.4 手术治疗方案

根据曹永清等^[1]总结的肛瘘临床治疗策略，制订治疗方案：低位组，行主管道切开、支管拖线术。单个高位内口组，在齿线以上部分挂线；齿线以下部分切开或剔除，有低位瘘管者按照低位复杂性肛瘘处理。多个高位内口组，选择齿线以上部分分别挂线，分期交叉紧线；齿线以下部分切开或剔除，有低位瘘管者按照低位复杂性肛瘘处理。术后电话或门诊随访3个月。

1.5 治疗效果评定标准

复杂性肛瘘疗效评定参照1994年国家中医药管理局发布的《中医病症诊断疗效标准》^[5]：①临床治愈，创面完全愈合，各症状均消失。②显效，创面完全愈合，流脓、肿痛症状消失，仅有肛周潮湿、瘙痒症状。③有效，创面未愈合，但流脓、肿痛、瘙痒等症状改善。④无效，症状、体征均无改善。⑤近期治愈，随诊3个月，原发部位无复发。

1.6 统计学方法

运用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，将MRI和术中探查的分组结果行χ²检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者的MRI图像清晰，瘘管表现为T₁WI呈条状等或稍高信号，T₂WI及脂肪抑制PDWI呈高信号（图 1，2）。

2.1 复杂性肛瘘的分组结果（表 1）

复杂性肛瘘的MRI与术中探查分组结果，差异无统计学意义（P=0.928）。

2.2 不同分组复杂性肛瘘治疗效果及随访

低位组36例中30例临床治愈，6例显效；单个高位内口组16例中14例临床治愈，2例显效；多个高位内口组12例，9例临床治愈，2例显效，1例有效，原因是换药配合不佳，形成假性愈合，再次手术后治愈。术后3个月随访，低位组肛门功能完好；单个高位内口组1例偶尔漏气；多个高位内口组1例偶尔漏液、漏气。低位组和单个高位内口组无复发；多个高位内口组1例复发，经再次手术临床治愈。无患者出现完全性肛门失禁情况。

3 讨论

复杂性肛瘘手术治疗的原则是去除病灶，保持引流通畅，尽量减少损伤肛管括约肌、保护肛门功能^[1]。中医治疗肛瘘主要有内治法、外治法、手术切开、脱管法和挂线治疗。现代医学治疗肛瘘主要方法是手术治疗，保守治疗作为辅助治疗，手术治疗继承和发扬了传统医学的挂线疗法。中医挂线配合对口引流的疗法，可确保顺利切开瘘管，实现创面的充分引流，有效保护患者的括约肌^[6-7]。准确的术前诊断是手术治疗成功的关键，找到肛瘘的内口和明确瘘管的数量、行径是术前诊断的要点。

复杂性肛瘘临床表现隐蔽不易被发现，使得病变过程延长，在诊断和治疗方面远较单纯性肛瘘复杂、困难^[8]。复杂性肛瘘手术操作难度较大，如处理不慎，可导致复发或肛门功能损伤，造成多种后遗症和并发症。曹永清等^[1]认为复杂性肛瘘手术治愈的关键是术前诊断明确，进行充分的检查及选择合理的手术治疗方式。治疗前若对肛瘘瘘管数目、行径诊断不清楚，手术设计不合理，有残留病灶易导致复发或肛门功能的损伤^[9-10]。术前MRI检查能够提供复杂性肛瘘的内口、主管及支管的详细信息^[11-12]，减少感染灶的遗留，从而减少复杂性肛瘘手术的并发症和复发率。

Buchanan等^[13]报道，71例复发性肛瘘患者术前行MRI检查，手术结果与MRI诊断相符合的40例，术后复发率为13%，而手术结果与MRI诊断不符31例，其术后再次复发率为52%，回顾性分析术后再次复发的部位，MRI检查可有不同程度的提示。本研究64例术前MRI分组和术中探查分组差异无统计学意义（P＞0.05），总临床治愈率为82.8%（53/64），总显效率15.6%（10/64），近期复发率1.6%（1/64）。低位组和单个高位内口组临床治愈率加显效率达100.0%；多个高位内口组临床治愈率加显效率为91.7%（11/12），近期复发率8.3%（1/12），回顾MRI图像发现复发患者漏口较深，考虑为手术病灶残留。本研究仅单个高位内口组1例偶尔漏气，多个高位内口组1例偶尔漏液、漏气；无一例发生完全性肛门失禁。

综上所述，术前MRI检查能够明确复杂性肛瘘的内口数量和位置、瘘管的行径及与肛管直肠括约肌之间的关系，为手术治疗提供解剖依据，减少复发的风险，可作为术前评估的常规检查项目。