2018, Vol. 16引用本文 |
| 乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤高频超声特征的对比分析 |  [PDF全文] |
2. 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院乳腺病科，上海 200437
,
CHENG Zunhua,
XUE Xiaohong,
JI Yajie,
HUANG Juqin,
HE Miaomiao,
CAO Hui,
TANG Bo,
HUANG Ye,
LIU Yingying
乳腺叶状肿瘤属于少见的纤维上皮性肿瘤，而乳腺纤维腺瘤是最常见的乳腺良性肿瘤[1]，乳腺叶状肿瘤的临床表现、影像学表现、组织病理学特征均与纤维腺瘤有类似之处[2]，尤其是超声声像图表现相似，易误诊为纤维腺瘤。良恶性乳腺叶状肿瘤均有复发和转移可能，手术是治疗首选，且手术时需扩大切除范围[3-4]。纤维腺瘤多采取观察随访或肿块单纯手术切除。因此，术前两者的影像鉴别诊断对临床诊治有重要意义。现收集我院2008年8月至2016年12月术前行高频彩色多普勒超声检查、并经手术病理证实的48例乳腺叶状肿瘤和128例乳腺纤维腺瘤患者的超声声像图和临床资料，探讨超声鉴别两者的声像图特征，为临床诊断提供依据。
1 资料与方法 1.1 一般资料乳腺叶状肿瘤48例，均为女性；年龄27~64岁，平均（44.25±9.03）岁。40岁以上30例；均以发现肿块为主诉就诊，其中1例有10余年乳房肿块病史，近期肿块迅速增大；位于右侧乳腺23例，左侧乳腺25例。按照WHO分类标准[5]，分为良性29例，交界性（低度恶性）17例，恶性2例。纤维腺瘤128例，均为女性；年龄20~72岁，平均（40.32±12.88）岁。
1.2 仪器与方法使用Siemens Sequoia 512彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7.5~13.0 MHz。选择仪器内设置乳腺检查软件进行检查。患者取仰卧位，充分暴露双侧乳腺部位。行乳腺常规超声连续扫查，仔细观察乳腺各层解剖结构，肿瘤的位置、大小、形态、边界、内部回声、无回声区、钙化、后方回声等指标。
参照Adler等[6]提出的半定量法对血流丰富程度进行分级，即将肿物血流最丰富切面的血流形态和数量分为4个等级：0级，肿块内未见血流信号；Ⅰ级，少量血流信号，可见1~2处点状血流信号或短棒状血流；Ⅱ级，中等血流信号，可见3~4处点状血流信号或1条清晰血管；Ⅲ级，丰富血流信号，可见4处以上点状血流信号或2条以上清晰血管。
1.3 统计学方法应用SPSS 20.0统计软件。计量资料以x±s表示；2组超声声像图特征计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 病理结果48例乳腺叶状肿瘤中良性29例，横径0.9~10.0 cm，纵径0.6~6.0 cm；交界性17例，横径1.7~9.1 cm，纵径1.1~4.7 cm；恶性2例，横径3.7~10.7 cm，纵径2.2~8.4 cm；11例叶状肿瘤伴纤维腺瘤（良性10例，交界性1例）；横径均大于纵径。128例纤维腺瘤横径0.7~57.0 cm，纵径0.5~32.0 cm；横径均大于纵径。
2.2 2组高频彩色多普勒超声声像图特征比较2组肿块在形状、内部回声、有无钙化及无回声区、后方回声、血流信号分级方面，差异均有统计学意义（均P＜0.05）（表 1，2）。2组肿块均边界清晰，差异无统计学意义（P＞0.05）。
| 表 1 乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤二维超声特征比较 |
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| 表 2 乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤彩色血流信号分级比较 |
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乳腺叶状肿瘤的3种病理类型的声像图特征比较分析显示（表 3）：三者在肿瘤大小、形状、内部回声、有无钙化及无回声区、后方回声、血流信号分级方面，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。
| 表 3 乳腺叶状肿瘤3种病理类型的声像图特征 |
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3 讨论
乳腺叶状肿瘤首先由Muller[7]在1838年报道描述为“叶状囊肉瘤”，其后有关报道不断增多[5, 8]。叶状肿瘤好发于中年女性[3]，本研究中乳腺叶状肿瘤患者平均年龄为44.25岁。在临床上，叶状肿瘤可能发生在任何年龄段。Akhil等[9]报道了1例9岁女孩左侧乳腺交界性叶状肿瘤手术治疗的罕见病例。本研究均为女性。Jung等[10]报道了1例极其罕见的男性乳腺交界性叶状肿瘤。Ray等[11]报道了1例孕期证实的交界性叶状肿瘤。由此提示，乳腺叶状肿瘤虽是少见的乳腺肿瘤病变，但其临床发病具有多样性。
本研究2例复发，其中1例52岁患者1年前在外院手术病理证实为乳腺良性叶状肿瘤，近期发现乳腺肿块在我院手术治疗，病理证实为良性叶状肿瘤复发。另1例58岁患者6年前手术病理证实为良性叶状肿瘤，近期发现乳腺肿块在我院手术治疗，病理证实为交界性叶状肿瘤。乳腺叶状肿瘤可从良性发展为交界性或恶性肿瘤[12-13]。有研究[12, 14-17]报道乳腺恶性叶状肿瘤的复发和转移，其主要转移部位有肺、骨、脑、肝脏、小肠等。Hassan等[18]报道了1例11岁女孩右侧乳腺恶性叶状肿瘤术后复发并发生肺、肝脏和骨骼转移的案例。
本研究乳腺叶状肿瘤中肿块形态不规则或欠规则39例（图 1）（占81.25%），规则9例（占18.75%）；乳腺纤维腺瘤中肿块形态欠规则28例（占21.88%），规则100例（占78.12%），2组差异均有统计学意义（均P＜0.05）。乳腺叶状肿瘤中肿块内部回声不均匀33例（占68.75%），纤维腺瘤4例（占3.12%），2组差异有统计学意义（P＜0.05）。这也与文献[19-20]报道一致。
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| 图 1 女，64岁，左侧乳腺内上象限见不均质回声区，大小3.3 cm×1.8 cm，形态不规则，内见点状强回声及线状血流信号，RI 0.80。病理为乳腺交界性叶状肿瘤 |
文献[21-22]报道乳腺叶状肿瘤中钙化较少，而本研究乳腺叶状肿瘤的肿块内部可见钙化31例（占64.58%）（图 1）；纤维腺瘤表现为内部钙化35例（占27.34%），差异有统计学意义（P＜0.05）。乳腺叶状肿瘤的肿块内部钙化呈点状、短线状高回声，可能与在乳腺腺体组织超声检查中不易被观察到有关。本研究中钙化的增多可能与例数较前增多等有关。
本研究叶状肿瘤肿块后方回声增强38例（占79.17%）（图 2）；纤维腺瘤52例（占40.62%），差异有统计学意义（P＜0.05）。Suzuki-Uematsu等[23]研究表明，乳腺叶状肿瘤与恶性肿瘤后方回声衰减规律不一致，其多表现为后方回声增强。
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| 图 2 女，34岁，右侧乳腺乳头外侧见低回声区，大小2.8 cm×1.5 cm，局部形态不规则，内部回声欠均匀，内见点状、短线状高回声，后方回声增强，内见线状血流信号，RI 0.70。病理为交界性叶状肿瘤 |
文献[24]报道，乳腺叶状肿瘤部分肿块内有囊腔、出血坏死，而囊腔出血坏死在超声声像图上表现为无回声区，提示乳腺叶状肿瘤的病理特征与声像图特征相符。本研究中，乳腺叶状肿瘤的肿块内部见无回声区16例（占33.33%）（图 3），与文献报道一致。实际上超声声像图显示的复杂的囊性肿瘤有多种可能病变，如血肿、脓肿、纤维腺瘤囊性变、脂肪坏死、乳头状肿瘤坏死、黏液癌、髓样癌、淋巴瘤等，需结合病史或者其他检查等进行鉴别诊断。
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| 图 3 女，50岁，右侧乳腺外侧见实质为主混合性回声区，大小3.6 cm×1.7 cm，局部形态欠规则，内见无回声区，实质内见血流信号，RI 0.57~0.61。病理为交界性叶状肿瘤 |
本研究显示，乳腺叶状肿瘤呈Ⅰ级血流16例（占33.33%），Ⅱ或Ⅲ级血流27例（占56.25%）（图 4），未见血流信号5例（图 5），乳腺叶状肿瘤肿块血液供应较丰富者所占比例较高，与文献[25]报道类似。而乳腺纤维腺瘤的表现为Ⅰ级血流43例（占33.59%），Ⅱ或Ⅲ级血流7例（占5.47%），未见血流信号78例（图 6）。2组彩色血流信号分级比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
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| 图 4 女，57岁，左侧乳腺外下象限见低回声区，大小4.4 cm×3.7 cm，局部形态欠规则，内见点状强回声，实质内见血流信号较丰富，RI 0.76~0.79。病理为交界性叶状肿瘤 |
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| 图 5 女，53岁，左侧乳腺乳头上方见低回声区，大小1.5 cm×0.8 cm，局部形态不规则、呈角状，内部未见血流信号。病理为良性叶状肿瘤 |
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| 图 6 女，27岁，右侧乳腺乳头上方见低回声区，大小2.1 cm×0.9 cm，形态规则，内未见血流信号（箭头）。病理为纤维腺瘤 |
本研究提示，乳腺叶状肿瘤的超声特征：①形态欠规则或不规则；②内部呈低回声或不均质低回声；③内部见钙化；④内部见无回声区；⑤后方回声增强；⑥彩色血流信号较丰富。这几项指标联合有助于提高超声对乳腺恶性叶状肿瘤的诊断，但确诊还需依靠病理组织学检查[26]。
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