宫角妊娠和输卵管间质部妊娠仅占异位妊娠的4.2%，但属于严重的病理性妊娠，其早期诊断困难且易破裂引发大出血，威胁患者生命，因此早诊断、早治疗具有非常重要的意义^[1-2]。彩色多普勒超声对血流动力学参数的测定有助于很多疾病的诊断^[3-4]，其结合血清β-HCG是目前诊断异位妊娠的有效方法^[5]。现回顾性分析我院2015年10月至2016年10月28例经阴道超声诊断为间质部妊娠（13例）或宫角妊娠（15例）患者，分析其超声图像表现，探讨经阴道超声与血清β-HCG在2种异位妊娠早期诊断中的应用。

本组28例，年龄25~37岁，平均（30.3±5.2）岁；均有停经史，停经37~63 d，其中15例阴道不规律出血，余13例无阴道出血。12例出现不同程度的下腹痛，血β-HCG均明显升高，尿β-HCG呈阳性。宫角妊娠均行人工流产术（吸宫术），间质部妊娠均行手术切除术治疗。

使用GE E8及GE Voluson-730彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7~10 MHz。血β-HCG测量选择美国Eckman Coulter仪器，型号为UniCelTMDxl 800，由美国雅培公司提供配套的检测试剂，参考标准为6~7周停经，血清β-HCG值为4 000~100 200 U/L。通过探头重点扫查子宫宫腔、双侧附件及盆腔区域，着重观察有无妊娠囊、妊娠囊着床部位及与子宫下段切口、宫腔、宫颈管的关系，并观察妊娠囊的形状、大小、内部回声，测量血流信号。将声像图及血清β-HCG值与手术病理结果进行对比分析。

宫角与输卵管间质部位妊娠位置非常接近，不易区分，两者均具备一般异位妊娠的共性，主要表现为宫腔内无孕囊回声，可在一侧宫角见一膨出性包块。宫角妊娠诊断标准：在宫角部位见到包块，且与子宫内膜线相通，肌壁层完整，子宫横断面示两侧宫角不对称。间质部妊娠诊断标准：在输卵管近宫角处见到包块，与子宫内膜线不相通，可在其附近区域见到间断薄肌层围绕，子宫横断面示两侧宫角较对称。

经手术及病理证实宫角妊娠15例，间质部妊娠12例，浆膜下小肌瘤1例。阴道超声正确诊断宫角妊娠14例，间质部妊娠11例。1例间质部妊娠误诊为宫角妊娠，1例宫角妊娠误诊为间质部妊娠，1例浆膜下小肌瘤误诊为间质部妊娠。

阴道超声正确诊断的14例宫角妊娠均发现异常包块，其中左侧宫角6例，右侧宫角8例，包块具有较高张力。14例超声图像表现分为3种：①孕囊型6例，可在子宫一侧宫底部近肌层处发现孕囊回声，边界清，内探及胚芽和心管搏动，孕龄40~70 d（图 1），且直径>20 mm的孕囊于宫底明显膨隆，部分与宫腔相通，外侧包绕变薄的肌层；②不典型孕囊型3例，一侧宫底部膨隆，可探及混合回声或不规则无回声区，界限尚清，不与内膜相连，周边围绕的肌层不完全，彩色多普勒超声示包块内局灶性血流丰富区；③破裂型5例，一侧宫角出现不同大小的不均质包块，与宫腔相通，边界不清，浆膜层部分包绕或完整，彩色多普勒超声显示包块局灶性的血流信号，RI值较低，盆腔内伴液性无回声区。

图 1

图 1 女，29岁，停经52 d，宫角妊娠（孕囊型），右侧宫角处见孕，囊回声，与宫腔相通，可见胚芽及心管搏动

阴道超声正确诊断的11例间质部妊娠患者“间质线”与宫腔内膜未见明显相通，超声图像表现为3种类型：①孕囊型4例，于膨隆的宫角处或紧贴一侧宫角处探及孕囊，与宫腔不相通、不延续，边界尚清，孕囊周边见较丰富血流信号（图 2）；②不典型孕囊型2例，子宫不对称增大，一侧输卵管与子宫角部连接处探及不均质包块，多为稍强回声包块，界限尚清，不与宫腔相通；③破裂型5例，宫腔一侧探及不均质包块，边界不清，内部回声杂乱，内未探及血流信号，可见大量盆腹腔积液。

图 2

图 2 女，36岁，停经46 d，间质部妊娠（孕囊型），右侧宫角处见向外膨隆的孕囊回声，与宫腔不相通，周边见较丰富血流信号

28例血清β-HCG平均值为（8 766±5 931）U/L，均符合妊娠，其中17例血清β-HCG>5 000 U/L（正常值范围5 977~25 400 U/L）。初次超声检查时6例宫腔未见孕囊，宫腔外未显示异常包块，3 d后复查血清β-HCG值4例明显上升，上升幅度分别为121%、223%、88%、171%，后经病理证实2例为宫角妊娠，2例为间质部妊娠，另2例血清β-HCG值下降，降幅分别为19%和13%，经病理学证实均为宫角妊娠。

宫角妊娠与间质部妊娠占孕妇死亡率的2.0%~2.5%，解剖学上输卵管间质部长1~1.2 cm，位于宫角处进入子宫内，因其解剖位置特殊，临床较难与宫角妊娠鉴别^[8]。两者的治疗方法完全不同，宫角妊娠一般仅需人工流产，门诊处理即可完成治疗，而输卵管间质部妊娠必须手术切除，需住院治疗^[9]。因此，准确区分宫角妊娠与输卵管间质部妊娠具有十分重要的意义。

超声图像上两者的主要鉴别点有：①宫角妊娠的妊娠囊与子宫内膜相通，且与子宫内膜相连，而输卵管间质部妊娠的妊娠囊与子宫内膜不通，周边有薄层肌组织围绕，肌层厚度一般不超过5 mm，其外上方肌层不完全或缺失；②输卵管间质部妊娠的超声图像上可见自宫角上方延伸到胎囊边界的强回声“间质线”，以此特征诊断间质部妊娠的敏感性超过80%，特异性高达98%^[10]；③宫角妊娠中处于宫腔内的孕囊或不均质包块被蜕膜化的子宫内膜在宫底及一侧宫角部延伸时包裹，周围有一层相对较厚且完整的肌层，而输卵管间质部妊娠的妊娠囊周围肌层不完整；④输卵管间质部妊娠时双侧宫角相对对称，膨大部分远离宫体，而宫角妊娠时宫角突出，膨大部分处在宫体附近；⑤间质部妊娠在妊娠囊或不均质包块一侧的子宫探及较丰富的血流信号多于宫角妊娠。

本研究中，1例宫角妊娠与间质部妊娠相互误诊，1例间质部妊娠误诊为滋养细胞疾病，与相关研究^[11-13]结果一致。血清β-HCG是由合体滋养层细胞分泌的一种糖蛋白，属妊娠特异物。异位妊娠因胚囊着床部位的正常蜕膜组织少使得供血不足造成绒毛发育不良，其分泌的β-HCG每天升幅较小且少于正常同孕龄的孕妇，因此可作为超声诊断异位妊娠的一种补充手段。一般认为时隔48 h血清β-HCG升高值不超过66%者可结合临床提示异位妊娠。本研究结果示，17例血β-HCG超过5 000 U/L，4例3 d后复查血清β-HCG值升幅超过66%，但均为宫角妊娠或间质部妊娠，可见仅用血清β-HCG值判断异位妊娠不准确，这与薛勤等^[4]的研究结果一致，血清β-HCG升幅高可能与妊娠囊着床部位的血供丰富、绒毛活性强、滋养层细胞多有关。

总之，经阴道彩色多普勒超声结合血清β-HCG值检查对宫角妊娠或间质部妊娠的诊断简单、无创、准确率高，可为临床治疗该类疾病提供可靠依据。