软组织肿瘤及肿瘤样病变临床常见且种类繁多，准确的术前诊断具有非常重要的意义。影像学作为此类病变的首选检查方法，临床应用广泛，尤其是MRI，以其较高的软组织分辨力成为此类疾病的首选影像学检查方法^[1-2]。现回顾性分析2015年1月至2016年11月陕西中医药大学附属医院经病理（穿刺或手术）证实的25例下肢软组织肿瘤及肿瘤样病变的MRI平扫及增强扫描特征，以提高对此类疾病的认识及术前诊断准确性。

本组25例，男13例，女12例；年龄11~68岁，平均39.8岁。良性11例，其中脂肪瘤5例，骨化性肌炎1例，假性动脉瘤1例，血管瘤4例；恶性14例，其中滑膜肉瘤6例，转移瘤3例，恶性纤维组织细胞瘤1例，平滑肌肉瘤1例，纤维肉瘤1例，脂肪肉瘤2例。

采用Siemens Magnetom Avanto 1.5 T MRI扫描仪，8通道相控阵体线圈。均行常规MRI和Gd-DTPA增强扫描。扫描序列包括T₁WI矢状位TR 366 ms，TE 8.7 ms；T₂WI矢状位TR 4 000 ms，TE 96 ms；STIR T₂WI矢状位TR 2 340 ms，TE 41 ms；STIR T₂WI轴位TR 3 390 ms，TE 40 ms；T₂WI冠状位压脂TR 2 900 ms，TE 35 ms。增强扫描采用双管高压注射器经前臂注射对比剂Gd-DTPA（浓度0.5 mmol/mL），剂量0.2 mmol/kg体质量，流率2.5 mL/s。

由2位高年资放射科医师共同阅片，分析病灶大小（最大径）、内部信号、边界、强化方式、瘤周水肿及周围组织侵犯情况，结论不同时经协商达成一致。

采用SPSS 16.0软件对各MRI征象行秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

MRI对下肢软组织肿瘤及肿瘤样病变的检出率为100%，其中对良性病变的诊断准确率为90.9%（10/11），对恶性病变的诊断准确率为57.1%（8/14）。

良性组肿块最大径平均（8.36±3.50）cm，恶性组（11.9±4.61）cm，2组差异有统计学意义（P＜0.05）。良性组病变内部呈T₁、T₂等或略高信号，5例信号均匀，8例边界清楚，1例伴瘤周水肿；恶性组病变呈T₁、T₂不均匀混杂低信号，6例边界清楚，4例伴瘤周水肿，2组差异无统计学意义（P＞0.05）。良性组中5例脂肪瘤STIR呈低信号，恶性组中2例STIR呈低信号，2组差异有统计学意义（P＜0.05）。良性组6例未强化，恶性组均不同程度强化，2组差异有统计学意义（P＜0.05）。良性组无周围组织侵犯，恶性组8例伴周围组织侵犯，2组差异有统计学意义（P＜0.05）。

图 1

图 1 女，45岁，滑膜肉瘤 图 1a  矢状位T2WI STIR序列示左侧股骨中段软组织分叶状肿块，病变呈等低混杂信号，皮下水肿 图 1b 矢状位T1WI以低信号为主 图 1c  矢状位T1WI增强扫描示病灶边缘明显强化  图 1d  病理免疫组化示CD99灶性（+）、EMA部分区域（+）、Vimentin（+）、Ki-67阳性细胞约5%、E-cad灶性（+）

图 2

图 2 女，62岁，脂肪肉瘤 图 2a  矢状位T2WI STIR序列示右侧股骨中段软组织肿块，内有分隔，病变呈高信号 图 2b 矢状位T1WI以低信号为主 图 2c 矢状位T1WI增强扫描示病灶明显不均匀强化 图 2d 病理免疫组化示CD31血管（+），S-100（-），HMB45（-），Desmin（-），SMA血管（+），Ki-67（10%）

软组织肿瘤及肿瘤样病变的发生率较低，组织来源复杂、种类繁多，故术前准确诊断较困难。MRI（尤其是高场强MRI）具有较高的软组织对比度，能较好地显示肿瘤的部位、大小、边界、内部组织成分及相邻组织的侵犯情况，大大提高了软组织肿瘤及肿瘤样病变的检出率、定性诊断准确性。

MRI鉴别肿瘤性和非肿瘤性软组织肿块的准确性很高，但在鉴别软组织肿瘤性病变良恶性方面，准确率有待进一步提升。本组MRI对下肢软组织肿瘤及肿瘤样病变的检出率为100%，良性病变诊断准确率为90.9%（10/11），恶性病变的诊断准确率为57.1%（8/14），与苑晶等^[3-4]报道基本一致。而刘鹏飞等^[5]研究显示，依据MRI形态学变化可对90%以上的病变进行良恶性鉴别，定性诊断符合率分别为78.3%和53.3%，低于本研究。

一般认为恶性肿瘤征象包括：边界不清、侵犯邻近组织结构、包绕邻近血管神经、瘤周水肿、局部淋巴结肿大、肿块内液化坏死、肿块较大、形态不规则、信号不均匀等^[6-7]。本研究表明，可从以下3个方面对下肢良恶性软组织肿瘤进行鉴别诊断：①肿瘤直径。部分学者^[8]认为良性肿瘤的直径较恶性肿瘤小，直径≥5 cm提示恶性可能性大，这与本研究结果相似。另一部分学者认为良恶性肿瘤的直径在诊断良恶性方面无特异性，需结合其他征象共同分析，如在血管脂肪类瘤的诊断中，肿块直径的鉴别诊断价值有限^[1-2]。部分良性肿瘤在恶变过程中体积会增大，如脂肪瘤在向脂肪肉瘤恶变过程中，直径可＞10 cm。②STIR抑制序列。软组织中含有丰富的皮下脂肪和肌间隙脂肪，在常规序列上脂肪信号极高，易掩盖病灶，降低病灶检出率，使病灶边界显示不清。STIR抑脂序列使脂肪组织的高信号得到很好抑制，而其他组织信号却不受影响，可清楚显示病灶边界，从而提高了软组织病变的检出率。另外，STIR抑制序列具有一定的图像抑制效果，减少了化学位移伪影，突出显示病灶的形态、范围和边界，如肿瘤边界是否清楚、有无毛刺、信号是否均匀、有无周围组织侵犯等^[5]。这些信息均有助于良恶性肿瘤的鉴别诊断，一定程度上提高了诊断准确率。对于脂肪性的肿瘤通过STIR对其的抑制还可明确诊断。③强化方式。结合文献^{[1, 9-10]}及本研究，笔者认为，肿块本身信号及强化方式的不均匀性是提示恶性肿瘤诊断的重要MRI征象，原因在于恶性肿瘤组织学特征是分化差，有异型性，而分化越差，其组成成分越复杂。另外，由于恶性肿瘤内常伴出血和坏死，导致其成分复杂。强化的不均匀也表明恶性肿瘤内部成分的复杂性。

本研究1例恶性纤维组织细胞瘤误诊为良性血管畸形伴出血，误诊原因为肿块边界清楚，周围结构显示清晰，增强扫描强化程度高。其他误诊病例为良恶性判断准确率高，但具体的疾病诊断尚困难，尤其是恶性肿瘤具体疾病诊断。其中滑膜肉瘤的误诊率较高，原因为滑膜肉瘤兼有向上皮和间叶梭形细胞双相分化的特点，故影像学表现较复杂。因此，在观察影像表现的同时，应结合临床，以提高病变诊断准确性。

总之，高场强MRI对软组织病变检出率高、对良性病变诊断准确性较高，对恶性病变向周围组织的侵犯深度显示清晰，为临床诊断及治疗方案的选择提供了依据。本研究例数及病变种类较局限，有待于今后扩大样本量进行探讨。