发育性髋关节发育异常（developmental dysplasia of the hip，DDH）是儿童期较常见的肢体畸形，也是成人退化性髋关节炎的主要病因^[1]。DDH是在出生前和出生后出现的一系列髋关节异常病症，包括单纯的髋关节发育不良和有严重影响的髋关节脱位、半脱位^[2]。目前，DDH确切病因尚未明了，有研究^[3]认为与遗传、激素、机械因素、地理环境有关。该病的危险因素有：女孩、多胎、家族史、臀位、羊水少、足部跖内收畸形或肌性斜颈，以及错误的襁褓方式等。目前，关于产次、胎位及分娩方式影响DDH发生的报道较少。现对我院超声筛查的婴儿髋关节结果进行分析，评估DDH的影响因素，指导临床进行超声筛查。

选取2015年1月至2017年1月在我院行胎儿超声检查，且于出生后行DDH筛查的婴儿5 227例（共10 454个髋关节），询问并记录其性别、年龄、胎次、胎位、分娩方式及髋关节超声筛查结果。男2 656例，女2 571例；日龄4~45 d，平均22 d。筛查结果根据Graf分类法^[4]分为正常和异常髋关节，其中正常髋关节为Ⅰ型（Ⅰa、Ⅰb型），异常髋关节包括发育不良的Ⅱa、Ⅱb型，半脱位的Ⅱc、D型及脱位Ⅲ、Ⅳ型。

使用Philips IU22超声诊断仪，探头频率5~10 MHz。采用Graf静态法测量，受检婴儿取侧卧位，髋关节轻微屈曲、内旋，并由家属配合固定髋关节，高频探头置于股骨头大转子外侧，扫查股骨头与髓臼的冠状切面获取标准图像，即髂骨平面、髂骨下缘和盂唇显示清晰，冻结图像，由超声仪器自带角度测量软件测量。

采用SPSS 17.0软件，计数资料行χ²检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

5 227例共10 454个髋关节中，第1胎3 175例，共6 350个髋关节；第2胎2 052例，共4 104个髋关节。第1胎DDH的检出率为4.47%（284/6 350），第2胎的检出率为3.05%（125/4 104），两者差异有统计学意义（χ²=15.08，P＜0.01）（表 1）。

表 1

表 1 不同产次发育性髋关节发育异常的超声筛查结果比较（n=10 454）

表 1 不同产次发育性髋关节发育异常的超声筛查结果比较（n=10 454） 个 胎次 正常髓关节 异常髓关节 合计 Ⅰa型 Ⅰb型 Ⅱa型 Ⅱb型 Ⅱc型 D型 Ⅲ型 Ⅳ型 第1胎 2 284 3 782 220 42 14 4 2 2 6 350 第2胎 1547 2 522 95 21 5 2 1 1 4 194 χ2值 15.08 P值 P＜0.01

5 227例中头位4 984例，异常髋关节检出率3.67%（366/9 968）；臀位232例，异常髋关节检出率9.05%（42/464）；臀位的异常髋关节检出率较头位明显高（χ²=34.15，P＜0.01）（表 2）。横位11例，22个髋关节，超声筛查结果包括Ⅰa型9个，Ⅰb型12个，Ⅱc型1个，因样本量较小，未纳入统计学分析。

表 2

表 2 臀位、头位发育性髋关节发育异常的超声筛查结果比较（n=10 432）

表 2 臀位、头位发育性髋关节发育异常的超声筛查结果比较（n=10 432） 个 胎次 正常髓关节 异常髓关节 合计 Ⅰa型 Ⅰb型 Ⅱa型 Ⅱb型 Ⅱc型 D型 Ⅲ型 Ⅳ型 头位 3 656 5 946 289 53 14 5 2 3 9 968 臀位 166 256 26 10 4 1 1 0 464 χ2值 34.15 P值 P＜0.01

5 227例中，自然分娩3 388例，共6 776个髋关节，异常髋关节检出率3.14%（213/6 776）；剖宫产1 839例，共3 678个髋关节，异常髋关节检出率5.33%（196/3 678），两者差异有统计学意义（χ²=27.51，P＜0.01）（表 3）。

表 3

表 3 不同分娩方式发育性髋关节发育异常的超声筛查结果比较（n=10 454）

表 3 不同分娩方式发育性髋关节发育异常的超声筛查结果比较（n=10 454） 个 胎次 正常髓关节 异常髓关节 合计 Ⅰa型 Ⅰb型 Ⅱa型 Ⅱb型 Ⅱc型 D型 Ⅲ型 Ⅳ型 自然分娩 2 549 4 014 161 35 11 3 2 1 6 776 剖宫产 1 282 2 290 154 28 8 3 1 2 3 678 χ2值 27.51 P值 P＜0.01

正常、发育不良、半脱位及脱位髋关节声像图分别见图 1~4。

图 1

图 1 男，42 d，左侧正常髋关节，骨顶形态良好，骨顶缘锐利，Graf分类Ⅰa型

图 2

图 2 女，40 d，右侧髋关节发育不良，骨顶形态稍差，骨顶缘圆钝，Graf分类Ⅱa型

图 3

图 3 男，43 d，左侧髋关节半脱位，骨顶形态差，骨顶缘扁平，Graf分类Ⅱc型

图 4

图 4 男，45 d，左侧髋关节脱位，骨顶形态差，骨顶缘扁平，Graf分类Ⅲ型

髋关节是人体最大负重关节，从出生站立起，将承受人体负重及运动的负荷一生。人是从爬行动物进化而来，从以屈髋支撑为主向以直立为主的过渡，髋关节从形态上需要一个进化和适应的过程。一旦这种进化的适应在出生时尚未达到，出生后髋关节会出现股骨头和髋臼的不适应，进而产生DDH。超声波可穿透婴幼儿的髋关节组织，在软骨界面上形成不同强弱回声特征，观察髋臼形态、股骨头和髋臼关系。超声是一种简单、无创、可重复、廉价的方法，在筛查DDH方面优势明显^[5]。《发育性髋关节发育不良诊疗指南（2009）》建议≤4个月患儿首选髋关节超声检查^[6]。翟大明等^[7]研究指出42 d内的婴儿依从性较好，髋关节超声图像较其他年龄段清晰，因而结果更准确。本研究婴儿年龄均在45 d以内，且为首次行髋关节超声检查，DDH超声复查病例不包括在内，以尽量减小对筛查结果统计分析的影响。

DDH发病率各地报道不一。陈博昌等^[8-9]报道超声筛查新生儿DDH的发病率为3.37%。李功祥等^[10]报道高危婴儿DDH的发病率达7.1%，较普通婴儿明显提高。王双燕等^[11]报道，臀位及羊水量少的新生儿超声髋关节阳性检出率分别为10.55%和13.00%。因此，关于高危因素对DDH影响的研究意义重大。除了前述的高危因素，近来研究^[12]表明，中枢神经系统脊髓脊膜突出和脑性小儿麻痹等也是其危险因素之一。本研究选择胎次、胎位、分娩方式等因素评估其对DDH的影响，考虑到这几种因素是胎儿均经历的影响因素，因而更实用。

本研究第1胎DDH的检出率为4.47%，较第2胎检出率3.05%高（P＜0.01）。在妊娠过程中，子宫腔逐渐增大以适应胎儿生长的需要，经产妇再次怀孕时宫腔可能更易扩张，这可能更有利于胎儿髋关节的活动和发育。关于产次对婴儿DDH影响原因的临床报道较少，有待进一步研究。

研究^[13-16]显示，DDH三大危险因素分别为女性、家族史和臀位分娩。本研究臀位产婴儿髋关节异常检出率（9.05%，42/462）较头位产婴儿髋关节异常检出率（3.67%，366/9 968）明显高，与王双燕^[11]等报道臀位新生儿髋关节筛查异常检出率（10.55%）与头位新生儿筛查异常检出率（4.37%）明显有差异性相一致。妊娠后期，由于胎儿生长发育迅速、羊水相对较少，胎儿的位置和姿势相对恒定，限制了臀位胎儿下肢的活动，胎儿下肢可能呈伸直内收位，影响了髋关节的发育，胎儿入盆时大腿及膝关节完全伸直，增加了髋关节脱位的可能。可见，臀位对DDH的影响是渐进的过程。彭明惺等^[17]报道，把婴儿髋关节捆绑在伸直内收位，使股骨头持续移位在对髋臼无应力的位置，DDH发病率高于自然屈髋外展位的10倍。因此，孕妇应在产科医师指导下，尽可能使胎儿由臀位转为头位，既可减小生产难度，亦能降低DDH的发生率。臀位对胎儿髋关节发育不良的影响是个动态过程，妊娠晚期臀位持续时间的长短亦可能对胎儿髋关节发育影响程度不同，因此进一步观察妊娠晚期胎儿臀位时间与DDH检出率的相关性有重要意义。

笔者对自然分娩和剖宫产分娩婴儿的DDH检出率比较发现，剖宫产DDH的检出率（5.33%）较自然分娩（3.14%）高（P＜0.01）。综合分析认为，剖宫产大多是臀位胎儿、巨大儿、羊水过少胎儿，而这些均是DDH的高危因素，因此剖宫产中有更多高危DDH患儿，导致最终检出率明显提高，而剖宫产本身由于对下肢的机械牵拉，可能会使髋关节过伸、不利于稳定，导致DDH检查率的增加。分娩方式对DDH影响的程度，应在排除其他高危因素的前提下进行比较，有待进一步研究。

综上所述，通过分析胎次、胎位、分娩方式对DDH的影响使我们对DDH有了更进一步的认识，这对预防DDH发生、发展及其超声筛查有指导意义。