胆管细胞癌是肝内较常见的恶性肿瘤之一，与原发性肝细胞癌不同，其来源于胆管上皮细胞，以发生在末梢胆管多见^[1]。胆管细胞癌已被证实与肝吸虫感染密切相关^[2]，珠三角地区居民有喜吃生鱼片、生虾等习惯，为肝吸虫感染提供了途径；肝吸虫进入人体后，常寄居于末梢小胆管，虫体、虫卵及相关代谢产物反复刺激胆管上皮细胞，如不及时治疗，长期反复的慢性炎症反应及局部胆管上皮增生^[3]，易引起癌变。本研究回顾性分析20例由肝吸虫引起的胆管细胞癌的MRI及相关临床资料，以提高对该病的认识，指导临床防治。

收集笔者曾任职的广东医科大学附属第三医院及现任职的珠海市第五人民医院2013—2018年经穿刺或手术病理证实的胆管细胞癌20例，其中男14例，女6例；年龄43~72岁，平均53.2岁；肝吸虫病程8~20年，其中12例有肝吸虫相关治疗病史。临床表现：右上腹不适8例，进行性黄疸5例，发热4例；无其他不适，常规体检3例。

采用GE HDi 1.5 T MRI扫描仪，4通道腹部相控线圈，加呼吸门控。扫描序列与参数：轴位T₁WI同反相位，TR 200 ms，TE 4.9 ms；轴位T₂WI，TR 5 714.3 ms，TE 83.3 ms，层厚7 mm，层距2 mm，矩阵320×240，FOV 512 mm×512 mm。冠状位T₂WI采用单次激发快速自旋回波序列，TR 1 800 ms，TE 90 ms，层厚7 mm，层距2 mm，矩阵360×180，FOV 350 mm×360 mm。DWI采用b值为0和1 000 s/mm²，层厚7 mm，层距2 mm。平扫完成后，由肘静脉团注对比剂Gd-DTPA，剂量0.1 mmol/kg体质量，流率0.2 mL/s，注射开始后20、40及180 s分别行轴位3D-LAVA扫描，分别对应动脉期、门脉期及平衡期，延迟5~8 min行延迟扫描。

将原始数据传到工作站，由放射科2名具有丰富MRI诊断经验的副主任医师及主治医师对图像进行独立阅片，分析病变部位、大小、形态、信号特点、增强扫描强化方式，以及周围胆管扩张情况与其他伴随影像表现。

20例中，肿块型8例，其中肝左叶2例，肝右叶6例；腔内型5例，其中肝左叶2例，肝右叶3例；浸润型7例，其中肝左叶3例，肝右叶4例。

20例中，单发病灶17例，多发病灶3例。①肿块型8例，呈圆形、椭圆形为主，部分呈分叶状或不规则肿块，直径3~10 cm，平均5.2 cm，T₁WI以低信号为主，部分夹杂高信号，T₂WI呈不均匀高信号，DWI呈明显高信号；增强扫描动脉期以边缘呈结节样强化为主，随着延迟时间的推移，肿块呈向心性强化，部分病灶中心可见始终不强化部分（图 1）。②腔内型5例，主要表现为胆管腔局部充盈缺损，直径1~2 cm，T₁WI呈低信号，T₂WI呈明显高信号，DWI呈高信号；增强扫描病灶以轻度强化为主，延迟扫描大部分病灶未见明显强化。③浸润型7例，表现为胆管壁局部呈不均匀性增厚，边界欠清晰，T₁WI呈低信号，T₂WI呈稍高或混杂信号，DWI呈高信号；增强扫描主要表现为边缘强化，延迟扫描呈渐进性强化，局部胆管壁也可见强化。20例中，局部肝叶萎缩或包膜凹陷^[4]13例，肿块远端胆管扩张15例，肝门或腹膜后淋巴结增大9例。

图 1

图 1 男，62岁，肝吸虫病合并肝右叶肿块型胆管细胞癌，病灶呈椭圆形，可见轻度扩张胆管（箭头）  图 1a   T1WI示肿块以低信号为主，内夹杂小片状高信号影  图 1b   T2WI示肿块呈不均匀高信号  图 1c   DWI示肿块呈明显高信号  图 1d  动脉期肿块呈边缘轻度强化   图 1e  门脉期肿块逐渐向中央强化  图 1f  延迟期肿块进一步向中心强化，病灶体积较前缩小，扩张胆管显示更明显（箭头）

肝吸虫隶属扁形动物门、吸虫纲、复殖目、后睾科。肝吸虫病是一种危害极大的人兽共患寄生虫病，是我国珠三角地区最严重的食源性寄生虫病。肝吸虫病主要因食用生的或未完全熟透的含囊蚴的淡水鱼、虾引起；囊蚴进入人体消化道后，囊内幼虫在十二指肠消化液的作用下释放而出，经十二指肠乳头进入胆总管，然后逆行而上，寄居于肝内胆管，逐步发育为成虫^[5]；虫体及相关代谢产物反复刺激胆管上皮细胞，局部纤维化及胆管上皮细胞增生，从而引起癌变^[6]。

肝内胆管细胞癌从影像形态学上可分为3种类型^[7]，每种分型各有其理基础：①肿块型，肿瘤细胞由胆管壁向胆管腔内、腔外堆积样生长，局部形成肿块。②腔内型，肿瘤细胞仅在胆管内生长，受胆管壁限制，病灶主要表现为乳头状肿块。③浸润型，肿瘤细胞以胆管壁为中心，呈浸润性生长，导致局部胆管壁不规则增厚，从而引发相应胆管扩张。MRI常表现为肿块周围胆管不同程度扩张，本组肿块周围胆管扩张15例（75.0%），余5例未发现明显胆管扩张，可能是由于肿块本身生长于末梢胆管。

目前，肝吸虫性肝内胆管细胞癌缺乏统一的影像学诊断标准。笔者结合多年的临床经验及相关文献报道，认为可从3个方面进行判断：①MRI动态增强扫描病灶延迟强化。由于该肿瘤在组织学上的特点主要表现为腺样分化或同时伴黏液分泌，含有丰富的纤维间质^[8]，肿瘤组织分布散在，血管分布密度相对较稀疏，属于乏血供类肿瘤^[9]，MRI动态增强扫描时，对比剂在肿块内部弥散较缓慢，清除也相对缓慢，因此，几乎所有的胆管细胞癌都有延迟强化的特点，即病灶在动脉期呈边缘不连续环形强化，门脉期至延迟期逐渐向中心强化^[10-13]。②肿块周围胆管扩张。本研究MRI发现由肝吸虫感染引起的肝内胆管细胞癌与其他原因引起的胆管细胞癌有所不同，一定程度上与其病理生理学关系密切，主要表现为末梢胆管的囊状扩张，局部呈软藤样改变，这也表明此类胆管细胞癌发生前已有肝吸虫反复感染的特征性改变。本组15例合并周围胆管扩张中，以肿块远端接近肝包膜下末梢胆管扩张为主，呈囊状或柱状，与其相邻的胆管对比明显膨大，呈树上挂果样改变^[14]。③肿块局部肝包膜凹陷或肝叶萎缩。与肝内其他原发性占位性病变引起肝脏向外凸起不同，肝内胆管细胞癌由于纤维间质对肝包膜的牵拉或局部胆管胆汁淤积导致肝硬化，因此MRI常表现为局部肝包膜的凹陷或肝叶萎缩，形成特征性的脐凹征。本组中，13例表现为局部肝包膜凹陷，7例局部肝脏外形变化不明显。

肝吸虫性肝内胆管细胞癌应与以下疾病进行鉴别诊断：①原发性肝细胞癌，常在肝硬化基础上形成，MRI主要表现为T₁WI低信号、T₂WI高信号，增强扫描呈快进快出样改变，周围胆管不扩张或扩张不明显，血清指标AFP异常等。②肝脓肿，常有明显的临床症状，如发热、寒颤等，急性期增强扫描呈栅栏样强化，慢性期仅病灶壁强化，病灶中心不强化。③海绵状血管瘤，T₂WI呈明亮的灯泡样改变，增强扫描动脉期边缘强化，延迟扫描呈向心性强化，呈快进慢出样改变；④转移瘤，常有原发病史，肝内病灶一般为多发，增强扫描呈典型牛眼征等。

综上所述，肝内胆管细胞癌与肝吸虫的反复感染密切相关，好发于肝右叶，可能与肝吸虫感染好发于肝右叶有关；MRI主要表现为延迟强化、局部肝叶萎缩或肝包膜凹陷及周围胆管扩张，尤其是周围胆管扩张对诊断肝吸虫性胆管细胞癌具有独特的诊断意义。本研究由于样本数量不大，部分患者影像学表现不够典型，今后需扩大样本量，寻求更多的循证医学证据，以更好地为临床诊治提供帮助。