剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一种少见而危险的异位妊娠。随着我国剖宫产率的逐年上升，CSP的发生率也随之升高，若处理不当会导致大出血、子宫切除，甚至危及母婴生命^[1-4]。彩色多普勒超声可评估CSP子宫动脉栓塞术（uterine arterial embolism，UAE）前后各项超声指标的改变，以及预测清宫术中的出血量，为患者提供最好的个体化治疗结局。

选取2011年8月至2018年12月陕西省人民医院经术后病理证实的87例CSP孕妇，年龄18~45岁，平均（33.0±6.5）岁。依据术中出血量分为出血组（>200 mL）26例；对照组（＜200 mL）61例。87例均先行UAE，后行清宫术，均有一次剖宫产史和停经史，均为首次瘢痕妊娠，一般情况良好，无双胎及多胎妊娠，无特殊并发症。

使用GE Vluson E8和E10超声诊断仪，经阴道探头频率5~9 MHz；观察UAE前后孕囊周围血流的丰富程度，并依据Alder^[5]分级进行分级：0~Ⅰ级为少量血流，Ⅱ~Ⅲ级为血流丰富。清宫术中失血量依据Jurkovic等^[6]提出的方法确定，即由手术医师半定量确定。测量UAE前后RI、孕囊大小（最大测值）、子宫下段肌层厚度及子宫下段缺损面积。所有数据均测量3次，取平均值。

采用SPSS 13.0软件对符合正态分布数据行t检验，不符合正态分布数据行秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2组体质量指数（BMI）、孕次、年龄、孕龄差异均无统计学意义（均P>0.05）（表 1）。UAE后85例（97.7%）孕囊周边彩色血流量明显减少，由术前的Ⅱ~Ⅲ级减少为0~Ⅰ级（图 1，2），2例（2.3%）栓塞前后血流量未见明显改变。2组孕囊大小、子宫下段缺损面积、子宫下段肌层厚度及RI差异均有统计学意义（均P＜0.05）（表 2）。

表 1

表 1 2组一般情况比较

表 1 2组一般情况比较 组别 例数 BMI（kg/m2，x±s） 孕次 孕妇年龄（岁） 孕龄（d，x±s） 术中出血量(mL，x±s) 对照组 61 20.07±3.01 3（2，4） 31.52 51.60±6.51 96.5±13.21 出血组 26 21.01±3.25 3（2，4） 34.29 55.40±8.21 311±10.11 P值 0.552 0.591 0.710 0.051 0.000 注：BMI，体质量指数。

图 1

图 1 女，34岁，剖宫产瘢痕妊娠（CSP），孕64 d  图 1a  子宫动脉栓塞（UAE）术前孕囊周边Ⅱ~ Ⅲ级血流  图 1b  UAE术后孕囊周边0~Ⅰ级血流，术中出血量约75 mL

表 2

表 2 2组超声指标比较

表 2 2组超声指标比较 组别 例数 孕囊大小（d/cm，x±s） 缺损面积（S/cm2） 子宫下段肌层厚度（L/mm，x±s） 孕囊周边血流丰富程度 RI（x±s） 对照组 61 22.00±11.23 2.11 2.87±0.56 Ⅱ~Ⅲ 0.39±0.07 出血组 26 33.00±10.25 11.81 1.55±0.89 0~Ⅰ 0.32±0.08 P值 0.01 0.01 0.01 / 0.01

CSP是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口处的一种异位妊娠，发病机制目前尚未完全清楚。Wozniak等^[7]研究得出，剖腹产切口呈锯齿状易形成憩室，其内血液可影响宫颈黏液的质量，从而影响精液，导致精子运输能力减弱，后期可能导致CSP。CSP时，胎盘绒毛侵入子宫壁，甚至穿透子宫肌层直至子宫浆膜层；妊娠后期绒毛穿透浆膜并侵入周围组织和器官，导致子宫破裂、大出血、多器官衰竭，危及孕妇生命^[8]。因此，CSP的早诊断及治疗尤为重要。

超声是CSP有效的诊断和监测手段，可测量孕囊大小、子宫下段肌层厚度，CDFI可了解其周边血供情况。UAE能临时阻断子宫血流灌注，减少CSP周边血供，进而减少术中出血。本研究UAE后97.7%孕囊周边彩色血流量明显降低，2.3%孕囊周边血流量变化不大。Liu等^[9]研究证实UAE可明显减少孕囊周边血管数量和血流的灌注。

本研究对CSP多个超声参数进行比较，结果发现与出血相关的参数有：孕囊大小、缺损面积、子宫下段肌层厚度及孕囊周边血供情况，与Liu等^[9]报道相符。而且子宫下段肌层越薄，胚胎植入程度越深，越不易清除，术中出血量越多。Zosmer等^[10]对10例CSP进行了一项前瞻性研究，9例在妊娠中晚期发生胎盘植入，26~38周分娩时，5例保守治疗，其余5例行子宫切除术，证实CSP是胎盘植入的前兆。

有研究^[11]发现孕囊大小与CSP术中出血呈正相关。Paquette等^[12]证实通过测量残留的子宫肌层厚度可早期评估子宫瘢痕，后期可帮助识别并发症风险。国内学者^[13]也报道了孕囊或包块大小与CSP术中出血量呈正相关。Liu等^[9]的研究中首次应用三维容积成像模式测量子宫下段肌层缺损体积，且证实缺损体积与CSP术中出血亦呈正相关。子宫下段肌层较大缺损使子宫下段变薄，导致肌层再生困难和大量出血。

Paquette等^[12]发现多次剖宫产会增加CSP的风险，可能与瘢痕表面积增加有关。Jurkovic等^[14]也报道CSP时30%~40%的患者会出现胎盘异常植入，导致分娩时出现无法控制的出血，且非正常植入的胎盘占所有子宫切除术的50%~65%。

总之，孕囊越大、子宫下段肌层越薄、缺损面积越大，术中出血风险越大。UAE能有效减少孕囊周边血供，超声可早发现、早诊断CSP，并预测术中出血量，帮助临床提高治疗效果。