二尖瓣腱索断裂（mitral chordae tendineae ruptured，MCTR）是造成二尖瓣反流的重要原因之一，是一种渐进性疾病，可引起严重的临床症状，且死亡率极高，最终需行二尖瓣手术治疗^[1]，因此早期识别MCTR及其发生的相关因素，并及时干预，可提高患者生存率、改善远期预后。本文通过回顾性分析MCTR患者的超声心动图和临床特征，探讨特发性MRCT发生的相关危险因素。

收集2016年12月1日至2020年6月29日我院经手术病理证实为MCTR的225例患者的临床资料。其中40岁以上男性、更年期女性，以及有冠状动脉硬化性心脏病（冠心病）危险因素的患者术前均行冠状动脉造影。

根据病因分组：无明确病因且经手术病理证实的特发性MCTR组150例（66.7%）；经手术病理证实为二尖瓣脱垂、感染性心内膜炎、风湿性心脏病等其他疾病^[2-3]引起的继发性MCTR组75例（33.3%）。

使用Philips IE33及EPIQ 7C超声诊断仪，探头S5-1。静息状态下，患者取左侧卧位，行常规M型及二维超声心动图测量。二维超声观察二尖瓣的活动形态、瓣膜脱垂部位、腱索断裂部位和程度，彩色多普勒超声评估二尖瓣反流情况。超声心动图可见二尖瓣呈挥鞭样或连枷样运动特征，即瓣尖在收缩期翻入左心房，舒张期回到左心室，从而作出MCTR诊断^[3]。

于胸骨旁左心室长轴切面测量左心房前后径、左心室舒张末期内径、左心室收缩末期内径、左室后壁厚度和室间隔厚度。采用二维双平面Simpson’s法测量左心室射血分数。

采用SPSS 22.0软件进行数据分析。计量资料以x±s表示，组间比较行独立样本t检验，计数资料比较行χ²检验。将临床及超声指标作为自变量行Logistic回归分析，评价各独立危险因素预测发生特发性MCTR的效能。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表 1

表 1 2组临床资料比较

表 1 2组临床资料比较 临床资料 特发性MCTR组（n=150） 继发性MCTR组（n=75） P值 年龄（岁，x±s） 65.71±5.04 53.38±4.67 < 0.001 性别   男[例（%）] 100（66.7） 49（65.3） 0.81   女[例（%）] 50（33.3） 26（34.7） 0.84 高血压[例（%）] 130（86.7） 34（45.3） < 0.001 吸烟史[例（%）] 32（21.3） 22（29.3） 0.246 糖尿病[例（%）] 56（37.3） 27（36.0） 0.068 葡萄糖（mmol/L，x±s） 5.87±1.19 5.79±3.92 0.073 甘油三脂（mmol/L，x±s） 2.01±0.95 1.71±2.66 0.063 总胆固醇（mmol/L，x±s） 5.79±0.86 5.62±2.01 0.081 高密度脂蛋白（mmol/L，x±s） 1.12±0.38 1.03±1.39 0.097 低密度脂蛋白（mmol/L，x±s） 2.57±2.74 2.98±3.85 0.071 BMI（kg/m2，x±s） 24.8 ±4.7 22.1 ±3.6 0.067 冠状动脉造影[例（%）] 66（44.0） 11（14.7） < 0.001   单支血管病变 30（20.0） 6（8.0） 0.047   双支血管病变 26（17.3） 4（5.3） 0.008   3支血管病变 10（6.7） 1（1.3） 0.037 治疗方式[例（%）]   瓣膜置换 120（80.0） 67（89.3） 0.56   瓣膜成形 12（8.0） 8（10.7） 0.98   保守治疗 18（12.0） 0（0） 0.73 注：MCTR，二尖瓣腱索断裂；BMI，体质量指数。

与继发性MCTR组相比，特发性MCTR组年龄更大（P＜0.05），高血压、冠心病比例更高（均P＜0.05），余临床特征在2组中分布差异均无统计学意义（均P > 0.05）。继发性MCTR最常见病因是二尖瓣脱垂50例（66.7%），感染性心内膜炎7例（9.3%），5例（6.7%）风湿性心脏病与MCTR有关，二尖瓣脱垂同时合并感染性心内膜炎15例（20.0%）。病理学检查发现特发性MCTR组中92例（61.3%）表现为黏液样变性，17例（11.3%）表现为纤维性增生、变性，5例（3.3%）表现为慢性瓣膜炎。

表 2

表 2 2组MCTR患者超声心动图特征比较

表 2 2组MCTR患者超声心动图特征比较 超声心动图特征 特发性MCTR组（n=150） 继发性MCTR组（n=75） P值 左心房前后径（mm） 49.6±0.81 50.1±0.91 0.325 左心室舒张末期内径（mm） 59.5±0.73 60.8±0.72 0.196 左心室收缩末期内径（mm） 38.8±0.72 39.1±0.64 0.587 左心室射血分数（%） 63.86±7.45 64.88±7.12 0.123 左室后壁厚度（mm） 9.61±1.21 8.01±1.15 0.015 室间隔厚度（mm） 9.73±1.32 8.11±1.12 < 0.001 断裂部分[例（%）]   前叶 42（28.0） 17（22.7） 0.480   后叶 102（68.0） 54（72.0） 0.874   前后叶 6（4.0） 4（5.3） 0.281 断裂程度[例（%）]   完全性 62（41.3） 33（44.0） 0.632   部分性 88（58.7） 42（56.0） 0.954 二尖瓣反流程度[例（%）]   中度 68（45.3） 36（48.0） 0.213   重度 82（54.7） 39（52.0） 0.179

225例MCTR均表现为中、重度二尖瓣反流，累及腱索情况以后叶居多（69.3%，156/225）。与继发性MCTR组相比，特发性MCTR组左室后壁厚度、室间隔厚度更厚。余超声心动图指标差异均无统计学意义（均P > 0.05）。

表 3

表 3 多因素Logistic回归分析

表 3 多因素Logistic回归分析 指标 回归系数 OR值 95%CI P值 年龄 1.118 3.06 （0.82，2.53） < 0.001 高血压 1.595 4.93 （1.21，8.20） 0.001 冠心病 1.022 2.78 （1.23，4.36） 0.004 室间隔厚度 1.506 4.51 （2.31，6.86） 0.048 左室后壁厚度 1.273 3.57 （1.35，6.12） 0.038 注：95%CI，95%置信区间。

将差异有统计学意义的临床及超声指标作为自变量行Logistic回归分析，发现年龄、高血压、冠心病、室间隔厚度、左室后壁厚度是特发性MCTR的危险因素。

研究发现，MCTR的病因可分为特发性和继发性，特发性最常见，即无明确病因引起的MCTR，病理表现多为黏液样变性；继发性MCTR常见病因包括二尖瓣脱垂、感染性心内膜炎、风湿性心脏病、结缔组织病、心肌病等^[2-3]。本研究中，继发性MCTR的最常见原因是二尖瓣脱垂，感染性心内膜炎仅占9.3%（7/75），6.7%（5/75）的风湿性心脏病与MCTR有关，与以往报道^[2]一致，主要与近几十年风湿性心脏病患病率明显降低，而二尖瓣脱垂超声诊断方法显著改善有关。

本研究发现，特发性MCTR患者年龄明显大于继发性MCTR。Sokoloff等^[4]首先指出，老年人腱索的退行性改变是由于腱索插入区域细胞正常结构破坏；随着年龄增长，老年人心内膜下结缔组织增多、胶原蛋白核心面积及弹力纤维减少，可能导致腱索弹性、伸展性降低，从而引起腱索断裂。文献报道，18岁人群的腱索张力为15%，而老年人仅8%^[4]。腱索张力的差异实际上是胶原纤维结构变化的结果，这也是老年人易发生特发性MCTR的原因。

另外，本研究通过Logistic回归分析显示，高血压患者发生特发性MCTR风险更高。Lin等^[5]阐明了特发性MCTR与高血压之间的关系，认为高血压是特发性MCTR发生的危险因素之一。Juang等^[6]也发现了高血压和特发性MCTR之间的密切关系。Scott-Jupp等^[7]对特发性MCTR超微结构进行研究，发现MCTR更可能是异常机械应变的结果，高血压间接增加了左心室压力，从而导致二尖瓣装置和腱索应力的增加，因此，这将加速二尖瓣整体装置的退行性改变，增加MCTR发生的风险。

本研究中特发性MCTR患者冠心病发病率较高，原因主要是这些患者年龄较大，高血压、糖尿病、高脂血症等冠心病发生的危险因素更多。此外，有研究^[8]表明，糖尿病、高血压对冠心病患者金属蛋白酶水平的升高有影响，金属蛋白酶可引起心脏纤维化，导致MCTR。因此，可以假设高血压与冠心病之间存在一种不依赖于冠状动脉疾病严重程度的相关性，其一方面影响着金属蛋白酶水平的升高，另一方面也影响着MCTR的发生。

特发性与继发性MCTR的发生未见性别差异，但男性发生MCTR的风险更高，这可能与男性日常生活中用力大于女性，腱索受到的机械应力较大有关。

本研究通过观察超声心动图参数发现，特发性MCTR与继发性MCTR患者的左心房前后径、左心室舒张末期内径、左心室收缩末期内径、左心室射血分数差异均无统计学意义（均P >0.05）。但在特发性MCTR患者中，室间隔厚度、左室后壁厚度明显较厚，可能与特发性MCTR患者高血压发病率更高有关。2组患者二尖瓣反流程度、腱索断裂程度无差异，但二尖瓣后叶断裂更常见。这可能与二尖瓣解剖特点有关，二尖瓣前叶瓣下腱索粗大坚韧，而与后叶相连的腱索细小，因此后叶所能承受张力及压力负荷较小，且二尖瓣后叶腱索与血流方向垂直，这种与血流相反的位置是后叶腱索承受较大机械张力的原因，导致它们变得薄弱，易发生断裂^[9]。特发性与继发性MCTR治疗方法无差异，瓣膜置换是最常见的治疗方法。

本研究的局限性：①样本量较小，不是基于社区的前瞻性研究，而是基于医院的横断面研究；②特发性MCTR患者年龄较大，高血压、冠心病和左室后壁厚度增加在本组更普遍，因此年龄因素混杂。

综上所述，年龄、高血压、冠心病是特发性MCTR的相对危险因素，而在超声心动图参数中，左室后壁厚度增加是独立的预测因子；其中，高血压可能是基础危险因素，因其不仅导致冠心病的发生，还可导致左室后壁厚度增加，并诱发特发性MCTR。