输卵管积水是慢性输卵管炎最常见的一种类型，是女性不孕症的常见因素。目前大部分研究^[1-2]认为，输卵管积水会降低体外受精-胚胎移植的妊娠率，增加自然流产率，因此明确诊断对于临床治疗有重要意义。近年来，子宫输卵管超声造影（hysterosal-pingo-contrast sonography，HyCoSy）因其无创、简便、费用低廉等优点，已成为诊断不孕症的新技术^[3-4]。现收集2015年12月至2017年10月在我院治疗的50例输卵管积水患者的实时3D-HyCoSy资料，并与腹腔镜结果对照，分析其影像学特征，总结其诊断及鉴别诊断要点。

50例均经腹腔镜手术诊断为输卵管积水，年龄22~43岁，平均30岁；其中原发不孕21例，继发不孕29例；不孕时间1~8年，平均3~5年。40例有长时间不同程度下腹痛、腰痛史，10例无明显症状。腹腔镜术前1~6个月内均行实时3D-HyCoSy检查。

使用GE Voluson E8型超声诊断仪，RIC5-9-D型阴道容积探头，频率6~8 MHZ。造影剂为SonoVue（Bracco），稀释成比例为4:20的造影剂备用。患者取膀胱截石位，置入外罩消毒避孕套的阴道容积探头，常规超声扫查子宫、附件区及盆腔情况，使探头声束平行于宫角方向，启动超声造影模式，将三维容积框置于ROI，调整图像增益，将已稀释的造影剂经管口注入宫腔；持续匀速推注造影剂，观察宫腔、输卵管近段造影剂充盈情况，并追踪至双侧输卵管远端，重点观察输卵管远端造影剂积聚及弥散情况，以及附件区的液性暗区与子宫、卵巢、输卵管的相对位置关系。全程自动记录存储造影过程。

本组50例共100条输卵管，经腹腔镜手术证实输卵管积水共79条，其中29例为双侧积水，21例为单侧积水。3D-HyCoSy诊断输卵管积水49例，双侧积水28例，单侧积水21例，共77条输卵管积水，其中漏诊6条，误诊4条，漏诊率7.6%，误诊率19.0%。与腹腔镜手术比较，3D-HyCoSy诊断输卵管积水的阳性预测值为94.8%（73/77），阴性预测值为73.9%（17/23），敏感度为92.4%（73/79），特异度为81.0%（17/21），符合率为90.0%（90/100）（表 1）。对照二维彩色多普勒超声，3D-HyCoSy成像更立体直观（图 1）。

表 1

表 1 实时3D-HyCoSy和腹腔镜结果

表 1 实时3D-HyCoSy和腹腔镜结果  条 实时3D-HyCoSy检查 腹腔镜检查 合计 积水 不积水 积水 73 4 77 不积水 6 17 23 合计 79 21 100

图 1

图 1 女，23岁，左侧输卵管积水   图 1a 造影术前二维彩色多普勒超声，左图示卵巢（空心箭）及附件液性暗区横断面（实心箭）；右图示附件液性暗区纵断面（实心箭）   图 1b 造影术后三维成像图，左侧输卵管走行弯曲，远端扭曲膨大（实心箭）

输卵管积水是由于人工流产、性传播疾病、子宫内膜异位症等多种因素引起输卵管伞端炎性粘连，渗出物积聚致管腔膨大而形成。临床上以双侧多见。输卵管积水在输卵管性不孕中占10%~30%^[5]。目前临床诊断输卵管积水最常用的影像学方法是经阴道彩色多普勒超声检查，但因病程长短与病变严重程度不同，输卵管积水声像图表现各异，易造成误漏诊。随着第2代超声造影剂SonoVue在临床的广泛应用，超声造影技术发展迅速，近年来3D-HyCoSy在妇产科领域发挥着重要作用，其诊断输卵管通畅性与腹腔镜结果的一致性较好^[6-7]。实时3D-HyCoSy是高帧频的三维容积数据库，能连续容积采集和同步重建获取容积图像，实现三维数据的动态显示，更立体、形象、客观地呈现输卵管走行及形态^[8]。本研究50例均一次插管成功，图像质量优良，其中79条输卵管积水实时三维超声造影表现为：①随着造影剂推注量的不断增加，输卵管远端造影剂强回声范围逐渐扩大积聚，不向周围扩散，输卵管近端逐渐增粗，宫腔形态饱满，推注阻力逐渐增大，需加压注射。②随着推注压力加大，患者疼痛逐渐加重，致使推注中断，停止加压后可见造影剂反流。③造影结束后观察卵巢周围未见造影剂环绕，卵巢旁可见腊肠状造影剂强回声积聚，最宽内径多为10 mm以上，盆腔未见造影弥散。④三维成像显示输卵管走行弯曲，远端扭曲膨大，图像立体、直观。

本研究应用实时3D-HyCoSy诊断输卵管积水符合率为90.0%，但存在一定漏误诊。分析漏误诊原因及检查注意事项：①当一侧输卵管积水严重、对侧输卵管通畅时，由于积水的输卵管呈囊袋状，壁薄而弹性差，推注造影剂时压力很小，造影剂迅速通过健侧输卵管伞端弥散至整个盆腔及双侧卵巢周围，盆腔内造影剂强回声覆盖遮挡积水处输卵管，并与进入积水输卵管内的造影剂重叠，此时易误诊为双侧输卵管通畅而漏诊输卵管积水。本研究误诊4例，造影剂迅速进入输卵管积水膨大处，同时迅速通过对侧通畅的输卵管伞端而弥散至整个盆腔，这也与推注造影剂速度过快和开始推注时间过早有关。建议启动造影模式后再开始推注造影剂，以便全程观察记录造影剂依次进入宫腔、输卵管腔、盆腔情况，推注时一定要缓慢、持续、匀速，分析回放容积图像时，可逐帧回放，多方位、多角度观察，注意伞端造影剂弥散情况，另外造影前需观察附件区的液性暗区位置及大小，造影结束后观察液性暗区内部是否有造影剂回声，对比其大小是否有改变。液性暗区内部有造影剂微气泡强回声，如内径变大说明输卵管不通并积水；内径变小或消失，则说明输卵管疏通，应注意结束后再次观察积水是否消失。②输卵管超声造影常作为判断不孕症患者输卵管通畅性的筛选方法^[9]，按照输卵管梗阻部位可分为近端、中段及远端梗阻^[10]。本研究漏诊4例均为输卵管近端堵塞。当输卵管近端或中段梗阻，造影剂无法通过梗阻部位到达输卵管积水段时，实时3D-HyCoSy不能完整显示整条输卵管走行而易漏诊输卵管积水，应结合二维彩色多普勒超声分析附件区的液性暗区与子宫、输卵管、卵巢等周围组织的关系，两者联合诊断才能进一步提高诊断准确率。③积水量少：内径＜10 mm时易漏诊。本研究1例积水量少而漏诊，造影仅提示输卵管远端不通并输卵管扭曲稍增粗。可能因检查过程中患者疼痛明显致使推注造影剂量太少，应安抚患者，或嘱其轻揉下腹部休息片刻再继续推注造影剂，必要时可重复给药。④盆腔重度粘连时输卵管炎症波及卵巢，可互相粘连、沟通而形成输卵管卵巢积水，常仅诊断输卵管远端不通并盆腔包裹性积液。本研究漏诊1例，造影诊断为输卵管远端堵塞、输卵管积水并盆腔粘连，其腹腔镜术中所见输卵管伞端退化，附件相互粘连并与同侧盆壁粘连致密形成包裹性积液，输卵管伞端包埋其中。腹腔镜可直观显示盆腔粘连情况，判断粘连的性质、范围及分布，被认为是评价输卵管通畅性及盆腔粘连的“金标准”^[11]；实时3D-HyCoSy可通过造影剂弥散的部位、范围及盆腔内的完全性纤细分隔粘连带等征象综合判断盆腔粘连。⑤与卵巢囊肿或附件囊肿的鉴别。造影时卵巢囊肿或附件囊肿内部无造影剂强回声弥散，如果输卵管一侧或双侧通畅，囊肿周边可见造影剂包绕。

综上所述，实时3D-HyCoSy具有准确率高，易操作，无辐射，可实时动态观察输卵管积水形态及与周围组织的关系的优点，能够为临床提供更准确的诊断信息，是一项效能较高的诊断输卵管积水的影像学方法。