肛瘘指肛管至直肠周围皮肤发生异常的肉芽肿性管道，由内、外口及瘘管3个部分组成，内口常为1个且多位于肛窦，外口常在肛周皮肤上，可为多个^[1]。肛瘘的发病率约0.01%，复发率25%~30%^[2]，其发生可能与肛腺和/或隐窝感染等有关^[3]，复发常因继发瘘管在手术时未被发现并及时清除所致。肛瘘的治疗以手术为主，而MRI检查结果直接影响手术方式的选择和复发率^[2]。中医学辨证施治可减轻肛瘘患者症状、增强体质，控制疾病发展、促进愈合^[4]。目前，关于肛瘘高分辨率MRI特征与中医辨证分型间的相关性研究少有报道。本研究通过高分辨率MRI脂肪抑制T₂WI对不同中医辨证分型的肛瘘进行研究，分析肛瘘不同中医辨证分型与ADC值间的相关性，以及高分辨率MRI脂肪抑制T₂WI对瘘管及内口检测的敏感度，以期为中医辨证分型提出定量的参考指标。

收集2019年1月至2021年3月我院经手术证实的61例肛瘘患者的临床和影像学资料，均行高分辨率MRI扫描。其中男54例，女7例；平均年龄（40.52±11.63）岁，男性平均（40.57±11.43）岁，女性平均（40.14±14.09）岁。主要表现为肛门区域不适、瘙痒、疼痛，肛周瘘口、皮肤红肿，以及瘘口流脓、流水等。61例中，12例伴炎性肠病，7例伴糖尿病，2例直肠癌伴肛瘘。排除幽闭恐惧症、安装心脏起搏器术后、妊娠期患者，以及运动或伪影致图像不能满足诊断要求的患者。

参考《中医外科学》第10版^[5]，肛瘘中医辨证分型包括：①湿热下注型，肛周瘘口，经常溢脓，脓质稠厚，色白或黄，局部红、肿、热、痛明显，有索条状物通向肛内，舌红、苔黄腻，脉滑数；②正虚邪恋型，肛周瘘口经常流脓，脓质稀薄，外口皮色暗淡，多有索状物通向肛内，舌淡、苔薄，脉濡；③阴液亏虚型，瘘管外口凹陷、皮色晦暗，脓水清稀，按之有索状物通向肛内，舌红少津、少苔或无苔，脉细数无力。

采用Siemens 1.5 T超导型MRI扫描仪，盆腔相控阵线圈。患者取仰卧位，扫描前未行肠道准备和插管。扫描序列：T₁WI，TR 400 ms，TE 17 ms，层厚3 mm，层距0.3，矩阵256×256；T₂WI，TR 3 100 ms，TE 125 ms，层厚3 mm，层距0~0.6 mm，矩阵256×256；脂肪抑制T₂WI，TR 4 380 ms，TE 115 ms，层厚3 mm，层距0~0.6 mm，矩阵256×256；DWI，TR 6 500 ms，TE 108 ms，层厚3 mm，层距0~0.6 mm，视野250 mm×250 mm~300 mm×300 mm，b值分别为50、500和800 s/mm²。

由2名从事消化道影像诊断的医师（至少包括1名副高或以上职称）对图像进行盲法分析，主要包括：内口位置、有无脓肿、瘘管数量及其与括约肌的关系等，同时测量主瘘管的ADC值。①瘘管：呈条状异常信号影，T₁WI呈低信号，T₂WI呈高信号。②脓肿：坐骨直肠、坐骨肛管、括约肌间脂肪间隙内的圆形/类圆形异常信号影，T₁WI呈低信号，T₂WI呈高信号，DWI呈高信号，ADC呈低信号。③瘘管内口的定位：按截石位会阴部解剖的“肛管时钟表”和仰卧位盆腔MRI解剖进行定位，即前中线会阴部位12点钟方向，而肛后裂为相应的6点钟方向，右侧和左外侧相应的为9点钟和3点钟方向^[6-7]。④瘘管ADC值的测量：将ROI放置在最大可疑区并记录最低ADC值^[8]，ROI平均面积为12 mm²（6~25 mm²）。⑤瘘管分级采用St. James大学医院分级系统^[9]：Ⅰ级，单纯的括约肌间线性瘘管；Ⅱ级，括约肌间复杂瘘管；Ⅲ级，单纯经括约肌瘘管；Ⅳ级，经括约肌的复杂瘘管；Ⅴ级，肛提肌上和经肛提肌的瘘管；括约肌外瘘管。

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以x±s表示，3组之间的比较采用方差分析，2组间比较采用LSD法，指标间的相关性采用Pearson分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

61例中，湿热下注型41例，正虚邪恋型18例，阴液亏虚型2例。61例共74条瘘管和65个内口。湿热下注型41例共47条瘘管，其中6例有2条瘘管，分支瘘管占12.77%（6/47）；正虚邪恋型18例共25条瘘管，其中3例有2条瘘管和2例有3条瘘管，分支瘘管占28.00%（7/25）。3例湿热下注型和1例正虚邪恋型分别有2个内口，65个内口中35个位于6点钟方向。15例湿热下注型伴脓肿，5例正虚邪恋型伴脓肿。高分辨率MRI脂肪抑制T₂WI对瘘管和内口的诊断敏感度分别为86.49%（64/74）和87.69%（57/65），对湿热下注型（图 1）、正虚邪恋型（图 2）和阴液亏虚型瘘管的诊断敏感度分别为89.36%（42/47）、84.00%（21/25）、50.00%（1/2），对内口的诊断敏感度分别为90.91%（40/44）、84.21%（16/19）和50.00%（1/2），对脓肿的诊断敏感度为100.00%（20/20）。

图 1

图 1 男，46岁，湿热下注型肛瘘（Ⅰ级）  图 1a  内口位于6点钟方向（白箭）  图 1b  瘘管位于括约肌间（白箭）  图 1c  ADC值为0.986×103 mm2/s（白箭）

图 2

图 2 男，36岁，正虚邪恋型肛瘘（Ⅲ级）  图 2a  瘘管位于6点钟方向（白箭）  图 2b  瘘管经外括约肌（细白箭），在脂肪抑制T2WI上邻近肛提肌信号稍增高（粗白箭）  图 2c  ADC值为1.367×103 mm2/s（白箭）

肛瘘St. James大学医院分级与中医辨证分型之间的关系见表 1。不同中医辨证分型肛瘘瘘管ADC值见表 2。湿热下注型与正虚邪恋型、阴液亏虚型瘘管的平均ADC值比较，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。肛瘘的中医辨证分型与瘘管的ADC值有相关性（P＜0.01）。根据ROC曲线得出区分湿热下注型与正虚邪恋型、湿热下注型与阴液亏虚型肛瘘瘘管ADC值的最佳阈值分别为1.139×10^-3 mm²/s与1.542×10^-3 mm²/s。

表 1

表 1 肛瘘St. James大学医院分级与中医辨证分型之间的关系

表 1 肛瘘St. James大学医院分级与中医辨证分型之间的关系  例 中医辨证分型 例数 肛瘘分级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级 括约肌外瘘管 湿热下注型 41 18 9 4 6 3 1 正虚邪恋型 18 7 6 2 3 0 0 阴液亏虚型 2 2 0 0 0 0 0

表 2

表 2 不同中医辨证分型肛瘘瘘管ADC值比较

表 2 不同中医辨证分型肛瘘瘘管ADC值比较 中医辨证分型 例数 平均ADC值（×10-3 mm2/s，x±s） F值 P值 湿热下注型 41 1.123±0.268 6.853* 0.009a 正虚邪恋型 18 1.326±0.207 0.097b 阴液亏虚型 2 1.607±0.062 0.005c 注：*，P＜0.01；a，与正虚邪恋型比较；b，与阴液亏虚型比较；c，与湿热下注型比较。

肛瘘多见于30~50岁，男性发病率大于女性^[10-11]。本组61例，平均年龄（40.52±11.63）岁，男女比例约7.71∶1，与文献报道相似。夏佳毅等^[12]研究认为肛瘘多见于男性可能与睾丸酮分泌过多导致肛腺急剧增殖、分泌旺盛及成年男性较女性肛门腺发达有关。

肛瘘病因、病机为肛痈溃后、虚痨久咳、外感六淫、内伤七情、肛周气血运行不足等^[13]，以宏观辨证为主。MRI是诊断肛瘘的“金标准”^[14]，不仅能显示瘘管内口、走行，还可利用DWI对瘘管进行微观定量分析，为中医辨证分型提供依据。本研究显示，肛瘘的中医辨证分型与瘘管ADC值具有相关性；湿热下注型与正虚邪恋型、阴液亏虚型瘘管平均ADC值比较，差异均有统计学意义。不同中医辨证分型肛瘘瘘管ADC值的差异可能与炎症所处不同阶段有关，湿热下注型ADC值低可能由于炎症处于活动期、细胞数量增加，导致细胞外间隙狭窄和水分子弥散受限^[8]。正虚邪恋型和阴液亏虚型瘘管ADC值间差异无统计学意义，可能与阴液亏虚型例数过少致统计结果科学性欠佳有关。因此，不同中医辨证分型肛瘘瘘管ADC值的测量及ADC最佳阈值的计算，有助于为肛瘘的中医辨证分型提供量化指标，并为治疗方案的选择提供参考依据。

目前，关于采用MRI对肛瘘瘘管走行和内口进行定位研究已有较多报道^[7-8]。本研究中高分辨率MRI脂肪抑制T₂WI对瘘管和内口的诊断敏感度分别为86.49%（64/74）和87.69%（57/65），与韦永春等^[15]报道相近，较高的敏感度可能与脂肪抑制序列对液体较敏感及MRI可多方位、多参数成像有关^[16]。脂肪抑制T₂WI对湿热下注型瘘管和内口的诊断敏感度高于正虚邪恋型和阴液亏虚型，可能与肛瘘处于炎症的急性期导致炎性渗出液增加有关。本研究中正虚邪恋型（28.00%，7/25）继发分支瘘管的比例高于湿热下注型（12.77%，6/47），按照中医“久病入络、久病多虚”的理论^[12]，气虚则血行无力，故血流减慢、不畅，导致炎症消退减慢、易复发，继而可能导致分支瘘管及脓肿的形成。65个内口中35个位于6点钟方向，可能与肛腺相对集中于后侧及肛管的本身解剖结构有关，排便时6点钟方向区域受力最大、易引起腺口充血、水肿致分秘液排出不畅，引发感染。本组湿热下注型、正虚邪恋型及阴液亏虚型中均以Ⅰ级肛瘘最常见，与韦小梅等^[17]报道一致，其中阴液亏虚型Ⅰ级肛瘘占比最高（100.00%，2/2），可能与样本量小及样本选择差异有关。经括约肌肛瘘无论湿热下注型还是正虚邪恋型患者均以Ⅳ级瘘管多见，可能与瘘管穿过外括约肌后缺乏有效解剖结构的阻挡易在坐骨肛管或坐骨直肠脂肪间隙内形成分支瘘管或局部聚集形成脓肿有关。

脓肿在肛瘘中常见，本组湿热下注型中15例（36.59%）伴发脓肿，正虚邪恋型5例（27.78%）伴发脓肿，与银浩强等^[4]研究结果一致。另外，本组12例炎性肠病中6例、7例糖尿病中4例均伴发脓肿，可能与炎性肠病病程反复、迁延不愈及糖尿病患者易继发感染、不易控制有关。高分辨率MRI脂肪抑制T₂WI对脓肿诊断的敏感度达100.00%（20/20），与笔者前期的研究结果^[7]一致。

总之，肛瘘的高分辨率MRI检查是肛瘘中医辨证分型宏观研究的重要依据。本研究结果提示高分辨率MRI脂肪抑制T₂WI对瘘管及内口具有较高的敏感度，湿热下注型与正虚邪恋型肛瘘瘘管平均ADC值间差异有统计学意义。因此，肛瘘的高分辨率MRI特征与其中医辨证分型的相关性研究，可为肛瘘的中医辨证分型提供更多的参考依据，并为临床治疗方案的选择提供量化指标。