颅内动脉瘤是指多种原因引起脑动脉管壁的异常膨隆，好发于中老年，发病率1%~10%^[1-2]。瘤体较小时可无明显症状，部分患者可有头痛、头晕等临床表现；瘤体较大发生破裂后可出现颅内高压等症状，预后不佳。早期发现并及时治疗可有效预防瘤体破裂出血。DSA是公认的动脉瘤诊断金标准。MRA在颅内动脉瘤中的应用价值引起更多的关注，但其准确率仍存在争论。本研究通过比较3D-TOF MRA与DSA在颅内动脉瘤诊断中的价值，探讨3D-TOF MRA在老年颅内动脉瘤中的诊断及筛查价值。

检索上海市宝山区中西医结合医院2018年1月到2020年12月行非对比增强3D-TOF MRA的门诊和住院连续性患者10 562例，MRA诊断颅内动脉瘤885例，其中1周内行DSA检查56例。56例行DSA和MRA患者中，男21例，女35例；年龄43~80岁，平均（63.1+6.5）岁。患者多以头痛头晕就诊，无恶心呕吐。

采用Siemens Verio 3.0 T超导MRI扫描仪，常规三平面定位后行3D-TOF序列扫描。扫描参数：TR 21 ms，TE 3.43 ms，视野230 mm×192 mm，层厚0.6 mm。

DSA检查由神经介入专业高年资医师操作完成，在MRA检查1周内进行，采用Siemens Artis Zee Ⅲ Ceiling大型血管造影机，行常规脑血管造影，右侧腹股沟穿刺插管，置鞘成功后，先后行两侧颈总动脉、颈内和左侧锁骨下动脉造影，以及标准正侧位减影，单次注入对比剂（碘克沙醇，恒瑞医药生产）7~8 mL，流率4 mL/s。

原始数据在工作站行MIP、VR及MPR等后处理。由2名经验丰富的医师对瘤体的大小、形态、直径及瘤颈宽度等观察测量，评价结果不同时通过协商达成一致。

采用SPSS 20.0统计软件比较3D-TOF MRA与DSA的检测结果。计量资料行t检验，计数资料行χ²检验，采用Kappa检验评价MRA与DSA的诊断一致性。K≤0.4，一致性差；0.4＜K≤0.6，中度一致性；0.6＜K≤0.8，一致性较高；K > 0.8，一致性高。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表 1

表 1 MRA和DSA对颅内动脉瘤的检出情况

表 1 MRA和DSA对颅内动脉瘤的检出情况  个 部位 MRA DSA ≤3 mm >3 mm ≤3 mm >3 mm 颈内动脉 19 24 21 24 大脑中动脉 1 4 1 4 前交通动脉 2 0 3 0 后交通动脉 4 1 2 1 椎动脉 0 2 0 2 大脑后动脉 3 0 1 0 合计 29 31 28 31

表 2

表 2 MRA和DSA诊断结果比较

表 2 MRA和DSA诊断结果比较  个 MRA DSA 合计 阳性 阴性 阳性 56 4 60 阴性 3 11 14 合计 59 15

56例中，DSA诊断44例（59个）动脉瘤，以颈内动脉分布为主；57个（96.6%）为囊状动脉瘤，2个（3.4%）为梭形动脉瘤；29例（65.9%）单发，瘤体直径1.5~9.0 mm，≤ 3 mm者19例（28个），> 3 mm者25例（31个）。44例中21例瘤体较大者择期行进一步栓塞治疗，术后效果满意。

MRA检出45例共60个动脉瘤，以颈内动脉分布为主，其中56个与DSA检查一致（图 1，2），≤3 mm的动脉瘤有2个经DSA诊断为动脉圆锥。以DSA检查为金标准，MRA对颅内动脉瘤的诊断敏感度94.9%，特异度73.3%，阳性预测值78.6%，阴性预测值93.3%，与DSA诊断一致性较高（K=0.70）。

图 1

图 1 女，67岁  图 1a，1b  分别为MRA MIP及VR图像，可见双侧颈内动脉后交通镜像动脉瘤，右侧较小者直径3 mm   图 1c，1d  DSA二维及VR图像，显示右侧颈内动脉后交通动脉瘤

图 2

图 2 女，56岁  图 2a，2b  分别为MRA MIP及VR图像，可见前交通动脉瘤，直径1.5 mm

表 3

表 3 MRA、DSA测量动脉瘤瘤体直径和瘤颈宽度比较（mm，x±s）

表 3 MRA、DSA测量动脉瘤瘤体直径和瘤颈宽度比较（mm，x±s） 检查方法 瘤体直径 瘤颈宽度 MRA 4.55±1.12 3.21±1.01 DSA 4.68±1.20 3.26±1.06 P值 > 0.05 > 0.05

MRA、DSA所测瘤体直径和瘤颈宽度比较，差异均无统计学意义(均P > 0.05)。

颅内动脉瘤好发于中老年群体，根据形态颅内动脉瘤可分为囊状动脉瘤和梭形动脉瘤，本组DSA确诊的59个动脉瘤中57个为囊状动脉瘤，梭形动脉瘤2个。颅内动脉瘤的病因及发病机制目前尚有争论，可能与外伤、高血压和遗传等多种因素有关。动脉瘤未破裂时可无明显症状，本组直径≤3 mm的动脉瘤28个，患者症状轻微，以头痛头晕为主。颅内动脉瘤破裂致死率和致残率高^[3]，对患者的生活质量影响较大，及早确诊并积极治疗能明显改善预后。

颅内动脉瘤常见的诊断方法有CTA、MRA（非对比增强MRA、增强MRA）和DSA。CTA是一种微创检查，对注射流率要求较高，可能存在对比剂外渗风险，且碘剂也有一定的肾毒性，另外CT检查也存在辐射风险。增强MRA需精确把握对比剂注入后的开始扫描时间，对操作人员的要求较高，且存在钆剂导致肾脏纤维化的风险^[4]。非对比增强3D-TOF MRA成像方法采用时间飞跃法进行血管成像，无创、无需对比剂，具有SNR高和成像速度快等优势，对血管显示清晰，可重复检查，结合多种重建方法进行后处理，能很好显示瘤体大小和形态等，满足临床需求^[5]。DSA的空间和密度分辨力较高，可清晰显示微小血管及病灶，并能准确测量瘤体大小和直径，动态观察病灶的形态特征、血管狭窄情况和血流情况，对动脉瘤的诊断准确率较高^[6]。目前DSA是公认的诊断动脉瘤的金标准，但其操作复杂，对操作者要求高，具有一定的创伤，检查中需使用含碘对比剂，可能存在对比剂过敏及对肾脏造成损害，电离辐射较高，有发生术后并发症的可能，不易被患者接受，临床中多用于其他检查无法诊断的患者和颅内动脉瘤的介入治疗。与DSA比较，本组MRA的敏感度和特异度均较高，与DSA诊断一致性较高，在测量瘤体直径和瘤颈宽度方面两者相近，与文献^[7-9]报道一致。此外，MRA方便重复检查，可用于动脉瘤的随访复查。

MRI检查存在的局限性：金属植入、因检查时间长配合不佳、对复杂/缓慢血流显示欠佳、有明显涡流血管病变显示可靠性不足者，以及瘤体较小由于血流变化导致显影效果不佳者，均可能会导致漏诊^[10]。本研究3D-TOF MRA假阳性4例，见于后交通动脉和大脑后动脉，其中3例为动脉圆锥，1例为血管迂曲误诊；假阴性3例，见于颈内动脉和前交通动脉，其原因分别为动脉转弯处及局部管腔较细导致血流信号较弱而漏诊。

综上所述，3D-TOF MRA对颅内动脉瘤显示满意，具有无创、无辐射等优势，可逐渐取代CTA和DSA，作为临床上中老年群体的颅内动脉瘤的筛查手段，以便及早发现病灶并及时干预，也可对疗效和预后进行评估；对较小动脉瘤难以确诊或部分漏诊时，可进一步行DSA检查。