无先兆偏头痛（migraine without aura，MWoA）为最常见的偏头痛亚型，是一种复发性神经系统疾病，具有反复发作、疼痛程度重且持续时间长的特点，严重影响患者的工作和生活，并造成极大的经济负担^[1]。耳穴疗法是对耳廓上特定区域进行刺激，通过患者自身调节功能防治疾病，临床治疗偏头痛具有良好的疗效。而耳廓上内脏相应部位的反应点均在迷走神经耳支的分布区内，耳穴疗法的治疗机制与迷走神经关系密切。本研究应用大脑低频振荡幅度（amplitude of lowfrequency fluctuation，ALFF）分析耳穴迷走神经刺激状态下MWoA患者脑区局部神经元的活动变化，以评估耳穴迷走神经刺激对MWoA患者脑功能的影响。

采用随机自身交叉对照，将招募的MWoA患者（27例）分为A组（15例）与B组（12例），A组先接受耳穴迷走神经持续刺激，1周后接受非迷走神经持续刺激；B组先接受非迷走神经持续刺激，1周后接受耳穴迷走神经持续刺激。所有患者均知情同意，本研究经广州中医药大学第二附属医院伦理委员会批准。

MWoA的诊断标准符合国际头痛分类标准（ICHD-II）：①头痛（未经治疗）发作持续4~72 h；②至少有以下特征中的2项，单侧性、搏动性、中重度疼痛、日常活动加重；③至少有以下1项伴随症状，恶心和（或）呕吐、畏光和畏声；④不能归因于其他。符合①~③，至少发作5次。

纳入标准：①符合MWoA的诊断标准；②就诊前3个月头痛发作≥6次，1次≤每月发作次数≤6次；③年龄18~45岁；④右利手；⑤近3个月未服用精神类药物及血管活性药物，近1个月未接受电针治疗或其他预防性治疗，无长期服用镇痛药物习惯；⑥无MRI检查禁忌证；⑦签署知情同意书。

排除标准：①其他疾病引起的头痛或特殊类型偏头痛；②试验前48 h内、试验过程中偏头痛发作者；③妊娠或哺乳期妇女；④严重头部畸形或颅内病变；⑤其他慢性疼痛疾病；⑥焦虑自评量表或抑郁自评量表标准分≥50分者。

① 耳穴迷走神经刺激点：左耳耳甲内（富含迷走神经传入纤维）胰胆、肺两穴（图 1）。②非迷走神经刺激点：左耳耳舟部（无迷走神经传入纤维）腕、肩两穴（图 1）。刺激参数：恒压，连续波，频率1 Hz，波宽0.2 ms，强度为痛阈下电流，持续8 min。

图 1

图 1 无先兆偏头痛患者耳穴迷走神经刺激与非迷走神经刺激刺激位置

患者休息30 min后进入扫描室，闭眼仰卧、固定头部，使用耳塞降低噪音，扫描期间平静呼吸、保持清醒。采用Siemens Verio 3.0 T MRI扫描仪，标准正交头颅线圈。依次行T₁WI脑结构像扫描、刺激前静息态fMRI扫描、持续刺激8 min fMRI扫描及刺激后静息态fMRI扫描。T₁WI结构像扫描参数：TR 1 900 ms，TE 2.27 ms，FOV 256 mm×256 mm，翻转角9°，矩阵256×256，层厚1.0 mm，共176层。fMRI扫描参数：TR 2 000 ms，TE 30 ms，FOV 224 mm×224 mm，翻转角90°，矩阵64×64，层厚3.5 mm，共31层。

采用静息态fMRI处理软件DPABI 3.0进行批处理，首先去除功能图像前10个时间点数据，进行时间及空间对齐、头动校正、配准到T₁WI结构像，分割、空间标准化，若受试者的头动在X、Y、Z轴的平动超过2.5 mm或旋转角度超过2.5°，则将其剔除，后对数据进行去线性漂移，对0.01~0.08 Hz下信号的功率谱进行开方，得到ALFF值，再将此范围内的ALFF值相加，与0.01~0.25 Hz的全频段振幅总值相除，得到比率低频振幅（fALFF）值。用高斯核等于4 mm×4 mm×4 mm半高全宽进行平滑，每个体素的fALFF值除以全脑信号幅值的均值，对全脑体素做标准化，消除个体间全脑fALFF总体水平的差异。

采用SPM 12软件，行配对t检验，将头动值作为协变量，使用FWE校正，体素水平P < 0.01、簇水平P < 0.05为差异有统计学意义。

27例纳入分析，其中男2例，女25例；年龄（29.85±8.09）岁；病程（9.22±7.26）年；发作次数（1.22±0.51）次；视觉模拟评分（Visual analogue score，VAS）（43.00±17.04）分。

与非迷走神经刺激相比，耳穴迷走神经刺激时MWoA患者双侧孤束核、右侧后扣带回、左侧小脑及双侧丘脑的fALFF值显著升高（均P < 0.05）（表 1，图 2）。

表 1

表 1 MWoA患者耳穴迷走神经刺激与非迷走神经刺激组间fALFF值差异脑区

表 1 MWoA患者耳穴迷走神经刺激与非迷走神经刺激组间fALFF值差异脑区 脑区 半球 体素 T值 Z值 峰值坐标（MNI） 体素水平P值 簇水平P值 X Y Z 后扣带回 右 24 5.32 4.31 6 -39 9 < 0.01 < 0.05 丘脑 左 5 4.51 3.82 -3 -21 21 < 0.01 < 0.05 丘脑 右 4 4.19 3.61 3 -15 18 < 0.01 < 0.05 小脑半球 左 19 4.24 3.65 -12 -45 -48 < 0.01 < 0.05 孤束核 右 14 4.2 3.62 9 -36 -48 < 0.01 < 0.05 孤束核 左 18 3.71 3.28 -5 -48 -48 < 0.01 < 0.05 注：MWoA，无先兆偏头痛；fALFF，比率低频振幅。

图 2

图 2 MWoA患者耳穴迷走神经刺激与非迷走神经刺激组间比率低频振幅（fALFF）值差异脑区，耳穴迷走神经刺激组双侧孤束核、双侧后扣带回、左侧小脑及双侧丘脑的fALFF值显著升高（SAG：矢状位，TRA：冠状位，COR：横轴位）

偏头痛是一种难治性疾病，西医治疗包括急性治疗和预防治疗药物，存在疗效不佳及不良反应大等问题，而针灸对偏头痛具有显著的治疗效果^[2]。中医认为内风是偏头痛的致病主因，痰浊是发病的主要病机，治疗当以镇肝息风、化痰通络为法。耳甲胆穴属于少阳胆经，与内风相关；肺为“储痰之器”，化痰先清肺。故胆穴和肺穴历来是中医耳穴治疗MWoA常用的穴位，但作用机制尚不明确。解剖学研究证实耳甲区具有丰富的迷走神经分支，最近临床研究^[3]显示刺激耳部迷走神经对MWoA有明显疗效。而针灸耳部所取胆穴和肺穴均分布在耳甲区，因此，分析耳迷走神经刺激对脑的影响，有助于揭示中医耳针治疗偏头痛的机制。

迷走神经属于副交感神经，参与调整人体的心率、呼吸及重要器官的功能。迷走神经中枢核团包括孤束核、疑核、三叉神经脊束核及迷走神经背侧运动核，其中孤束核整合来自迷走神经颈部分支和耳廓分支的传入信息，投射到臂旁核、蓝斑、导水管周围灰质、下丘脑、杏仁核、丘脑、岛叶、前扣带皮层、前额叶皮层及初级躯体感觉皮层等脑区^[4]，其中内侧前额叶皮层是默认网络（default mode network，DMN）的重要节点，导水管周围灰质、下丘脑、杏仁核、丘脑、岛叶、前扣带皮层、前额叶皮层及初级躯体感觉皮层则属于疼痛矩阵，故迷走神经通路与疼痛相关网络联系密切。进一步研究发现，经皮耳刺激迷走神经可激活迷走神经通路，对疼痛调节相关脑区产生影响。Garcia等^[5]研究发现，迷走神经刺激能激活偏头痛患者的孤束核，增加左侧孤束核与左侧脑岛、左前扣带皮层的功能连接，并与头痛改善相关。表明迷走神经活性与疼痛密切相关。

本研究显示，迷走神经持续刺激期间右侧后扣带回的fALFF值较非迷走神经刺激显著升高（P < 0.05）。后扣带回是DMN重要节点，DMN是人在静息状态时，由脑内代谢明显增加并高度相关的一些脑区组成，主要包括内侧前额皮层、后扣带回、楔前叶、颞下皮层及两侧顶下小叶皮质。DMN与疼痛的认知、感觉和情感成分有关^[6]，是已知与偏头痛相关的网络之一。既往功能影像学研究^[7]表明，偏头痛患者存在DMN内脑区神经元活动及网络内外脑区间功能连接的异常，Zhang等^[8]发现，与健康对照组相比，MWoA患者双侧后扣带皮层及楔前叶的局部一致性显著增加，同时，左后扣带皮层与楔前叶的功能连接增加。重要的是，DMN可通过针灸、神经调节技术、冥想、睡觉和休息觉醒等方式进行调制；Zou等^[9]研究发现，针灸治疗后，偏头痛患者DMN中左上前额回和左楔前叶降低的功能连接恢复到健康对照水平，且功能连接强度与VAS分数的降低相关。因此，迷走神经刺激对DMN的调节有助于减轻疼痛。

迷走神经中枢所投射的大部分脑区与疼痛矩阵重合^[10]。学者们^[11-12]认为偏头痛患者存在疼痛矩阵内外脑区功能的异常。如代谢学研究^[12]表明偏头痛患者存在小脑及丘脑神经元功能障碍。同时，fMRI研究^{[6, 13]}亦发现头痛患者发作期间右小脑、左额叶与DMN的连通性减少。Zhao等^[14]发现针灸治疗后，偏头痛患者双侧丘脑、小脑、前扣带回、岛叶、辅助运动区和脑干的局部一致性升高，双侧额中回及左侧海马的局部一致性降低。本研究在刺激耳甲迷走神经后，左侧小脑、双侧丘脑的fALFF值较非迷走神经刺激显著升高（均P < 0.05），表明耳穴迷走神经刺激对疼痛矩阵有明显调节作用，推测耳甲迷走神经刺激通过对脑疼痛网络影响，发挥镇痛作用。

综上所述，耳甲穴迷走神经持续刺激可对DMN和疼痛矩阵产生影响，这为揭示针刺耳穴治疗偏头痛机制提供了理论依据。