近年来，甲状腺结节的患病率呈显著上升趋势，CT检查中偶然发现甲状腺结节的可能性为5%~15%^[1]。甲状腺结节中高达20%为恶性，最常见的病理类型为甲状腺乳头状癌，其中51%为微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）^[2]。CT作为术前评估甲状腺结节良恶性及淋巴结转移的一种方式，已被广泛接受。虽然，PTMC的CT特征性征象已被多位学者研究并初步达成共识^[3-5]，但未将其与病理进行对照研究。本研究回顾性分析我院2017—2020年经手术病理证实的72例PTMC患者的相关资料，探讨CT特征性征象与病理特点间的相关性，旨在提高PTMC的CT诊断准确性。

本组72例（共77枚PTMC），其中，男16例，女56例；年龄24~76岁，平均（46.7±13.2）岁。病灶部位：甲状腺左叶33枚，右叶38枚，峡部6枚。纳入标准：①临床资料、影像学资料及病理资料完整；②CT和病理图像清晰；③甲状腺结节最大径≤10 mm；④术前行CT增强扫描，术后病理确诊为PTMC。排除标准：①伴发甲状腺弥漫性病变（如结节性甲状腺肿、桥本甲状腺炎等）；②甲状腺结节多发，与病理图像无法一一对应。本研究经我院伦理委员会批准，患者均知情同意。

应用GE Lightspeed 64层螺旋CT机扫描。患者取仰卧位，颈部尽量仰伸，肩部尽量向下，检查过程中禁止吞咽。扫描范围自颌下至主动脉弓水平。扫描参数：层厚3 mm，层距3 mm，螺距1.0。增强扫描对比剂为碘帕醇（碘浓度300 mg/mL，剂量80~100 mL），使用高压注射器经肘静脉团注，流率3.0 mL/s，行双期增强扫描，延迟时间分别为30、60 s。重建2组图像，一组层厚、层距均为3.75 mm（厚层），另一组层厚、层距均为0.625 mm（薄层）。

由2名具有颈部影像诊断经验的医师采用双盲法阅片，意见不一致时，经协商达成一致。测量甲状腺结节平扫CT值，尽量避开锁骨伪影和钙化的影响。根据PTMC软组织区域在增强扫描早、晚期的改变，分为均匀强化与不均匀强化。观察CT增强扫描图像上是否存在假包膜征、边缘中断征及钙化：假包膜征为病灶外周存在的线状或环状低强化区；边缘中断征为PTMC毗邻的甲状腺被膜连续性中断，瘤体嵌入或突出甲状腺表面。

根据病理结果，按实质占整个瘤体的比例分为实质为主型（实质占比 > 2/3）、实质与间质比例相当型和间质为主型（实质占比＜1/3）3组。观察肿瘤内部实质和间质的分布特点。判断病灶外周是否存在由纤维结缔组织形成的假包膜。评估病灶与甲状腺被膜的关系，累及/突破甲状腺被膜为阳性，未累及/突破为阴性。观察病灶内是否存在钙化。

采用SPSS 16.0软件行统计学分析，计量资料行单因素方差分析，分析前行正态分布检验及方差齐性检验。CT征象与病理结果间行配对χ²检验和Kappa一致性检验。K≥0.75，为两者一致性较好；0.4≤K＜0.75，为一致性一般；K＜0.4，为一致性较差。对有序分类变量和二分变量资料行非参数两独立样本秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

77枚PTMC中，8枚因粗大钙化影响测量而被剔除；余69枚中，68枚平扫呈低密度，1枚呈等密度（根据增强扫描图像，推测平扫CT上病灶的相应部位）。根据病理，实质为主型39枚，平均CT值（49.21±10.13）HU；实质与间质比例相当型18枚，平均CT值（57.17±11.75）HU；间质为主型12枚，平均CT值（66.42±16.64）HU；3组差异有统计学意义（P＜0.05）。PTMC实质成分比例越高，平扫CT值越低（图 1a，1b，2a，2b）。

图 1

图 1 女，30岁，甲状腺左叶微小乳头状癌（PTMC）  图 1a  镜下示实质为主型（HE，低倍放大）  图 1b  CT平扫，呈均匀低密度，CT值约47 HU  图 1c  CT增强扫描，呈均匀低度强化  图 2  女，46岁，甲状腺左叶PTMC  图 2a  镜下示间质为主型（HE，低倍放大）  图 2b  CT平扫，呈稍低密度，CT值约88 HU  图 3  女，64岁，甲状腺右叶PTMC  图 3a  镜下示病灶中央以实质为主，外周以纤维为主（HE，低倍放大）  图 3b  CT增强扫描早期，病灶中央明显强化，外周低强化，假包膜征阳性  图 4  女，39岁，甲状腺右叶PTMC  图 4a  镜下示肿瘤实质被粗大间质分隔为岛状分布（HE，低倍放大）  图 4b  增强早期呈不均匀斑点状强化  图 5  女，25岁，甲状腺右叶PTMC  图 5a  镜下示散发数枚点状钙化，甲状腺被膜中断（HE，低倍放大）  图 5b  CT平扫未见钙化，边缘中断征阳性  图 6  男，56岁，甲状腺左叶PTMC  图 6a  镜下示甲状腺被膜中断（HE，低倍放大）  图 6b  CT平扫边缘中断征阳性  图 7  女，50岁，甲状腺左叶PTMC  图 7a  镜下示中央钙化，被膜未受累（HE，低倍放大）  图 7b  CT平扫示中央细颗粒样钙化，边缘中断征阴性

77枚PTMC中，32枚呈均匀低强化（图 1c），其中实质为主型10枚，间质为主型4枚，实质与间质比例相当型18枚；9枚伴钙化。45枚呈不均匀强化，其中34枚呈中央结节样强化，外周相对低度强化，其病理特征为病灶中央以癌实质为主，外周以纤维结缔组织为主（图 3）；另11枚呈斑点状不均匀强化，病理特征为肿瘤实质被粗大间质分隔为岛状分布（图 4）。

50枚在CT上呈假包膜征，与病理对照，发现肿瘤外周存在由纤维结缔组织增生而形成的假包膜。其中，15枚假包膜较完整，35枚假包膜不完整。

CT平扫，64枚边缘中断征阳性（图 5，6），其中病理上，60枚累及或突破甲状腺被膜；4枚假阳性，位于甲状腺边缘，压迫甲状腺被膜，被膜受压外移但未累及。增强扫描早期厚层、薄层分别显示48、59枚阳性，增强扫描晚期厚层、薄层分别显示40、50枚阳性。CT平扫、增强扫描早期薄层、增强扫描晚期薄层与病理结果差异无统计学意义。CT平扫诊断边缘中断征与病理一致性最高（K=0.67）（表 1）。CT平扫的诊断敏感度最高，增强扫描晚期薄层的特异度最高（表 2）。

表 1

表 1 CT诊断边缘中断征与病理一致性检验

表 1 CT诊断边缘中断征与病理一致性检验 CT检查方法 P值 K值 平扫 0.29 0.67 增强扫描早期厚层 0.02 0.34 增强扫描早期薄层 1.00 0.45 增强扫描晚期厚层 ＜0.01 0.31 增强扫描晚期薄层 0.41 0.38

表 2

表 2 CT诊断边缘中断征的准确性与可靠性评价

表 2 CT诊断边缘中断征的准确性与可靠性评价 CT检查方法 敏感度 特异度 平扫 0.97 0.65 增强扫描早期薄层 0.87 0.59 增强扫描晚期薄层 0.75 0.71

病理切片示65枚存在钙化，12枚无钙化。CT平扫仅显示21枚存在钙化，另44枚呈假阴性。CT诊断钙化的敏感度、特异度、符合率分别为0.32（21/65）、1.00（12/12）、42.86%（33/77）（图 5，7）。

甲状腺滤泡是甲状腺组织的特征性结构，滤泡内为富含甲状腺球蛋白的胶质，甲状腺球蛋白是碘化糖蛋白，故正常甲状腺组织因富含碘而CT平扫呈高密度。而PTMC破坏了正常含碘的甲状腺组织，故在CT平扫上常呈相对低密度^[6]。本研究中，77枚PTMC中68枚CT平扫呈低密度。虽然PTMC表现为相对低密度，但不同结节间平扫CT值差异较大。与病理对照，PTMC的平扫CT值与肿瘤内实质的比例呈负相关，即肿瘤实质成分比例越高，平扫CT值越低。此外，本研究中1枚PTMC在平扫CT上呈等密度，观察其病理特点，发现该病灶内富含癌性滤泡，故推测癌性滤泡内可能含碘，抵消了因癌细胞破坏导致的平扫CT值降低，造成等密度的结果。

PTMC的强化方式未达成共识，有学者认为强化方式为快进快出^[7]，也有学者认为不均匀低强化、延迟强化是其特征^[8]。本研究认为，PTMC的强化方式取决于肿瘤的病理组织构成，不同的组织构成决定相应的强化方式。PTMC的实质成分为富血供组织，增强扫描早期呈显著强化，而肿瘤间质相对乏血供，故于增强扫描早期呈相对低强化。肿瘤实质和间质在增强扫描早期的强化差异，导致了PTMC不均匀强化的结果。在本研究中，45枚（58.4%）PTMC在增强扫描早期呈不均匀强化，其中34枚表现为中央结节样强化，外周低强化；相应的病理特征为病灶中央以癌细胞实质为主，外周以纤维结缔组织为主；在增强扫描晚期，因病灶外周间质存在延迟性强化的特性，且正常甲状腺组织强化程度快速下降，故两者间密度差相应缩小，造成结节边缘模糊、范围减小的现象^[9]。11枚PTMC呈斑点状强化，病理特点表现为实质被粗大间质分隔呈岛状分布。32枚（41.6%）呈均匀强化，见于3种病理类型：实质为主型的PTMC，增强扫描早晚期呈“快进快出”的强化方式；间质为主型，呈“低平型”的强化方式；实质与间质相间分布型，呈“速升平台型”的强化方式。此外，本研究中8枚伴发粗大钙化的PTMC，因钙化体积较大，肿瘤软组织范围较小，CT平扫未能识别其良恶性。而CT增强扫描可清晰显示钙化周围相对低强化的肿瘤软组织，并根据其强化方式推测肿瘤的组织成分准确诊断。

假包膜征是指病灶外周线状、环形低强化区^[10]，病理上为肿瘤外周纤维结缔组织增生形成的假包膜。刘菁华等^[11]认为，PTMC的浸润性生长方式常导致假包膜被穿破，表现为假包膜不完整。王明伟等^[12]应用MRI对PTMC假包膜完整性进行分析，认为增强扫描结节周围出现低信号、不完整包膜是PTMC较特异性的表现。本研究中，50枚出现假包膜征，其中15枚假包膜较完整，35枚假包膜不完整。乏血供且延迟强化的纤维结缔组织形成的假包膜，于增强扫描早期呈相对低密度，增强扫描晚期呈相对等、稍低密度。因此，增强扫描早期是观察PTMC假包膜征的较好方式。本研究还发现，在增强扫描晚期，伴假包膜征的36枚PTMC外周仍有未强化的小圆形、小条形影，与病理对照，发现此类病灶外周均存在小囊变区。因此，增强扫描早期病灶外周的低强化区，可能是纤维结缔组织，也可能是囊变区，进一步观察增强扫描晚期，可根据纤维结缔组织的延迟性强化，而囊变无强化，对两者进行鉴别。

研究发现，边缘中断征是PTMC淋巴结转移的风险因素之一^[13-17]，因此准确评估这一征象至关重要。本研究显示，CT平扫是评估这一征象的最好方式，其诊断准确性高于CT增强扫描。推测原因可能是PTMC在CT平扫上常表现为低密度，与正常甲状腺组织间密度差显著，当肿瘤累及或突破甲状腺被膜时，CT平扫可清晰显示甲状腺轮廓连续性的中断；而在CT增强扫描上，因PTMC的实质成分常显著强化，甚至有些病灶的强化程度近似正常甲状腺组织，导致结节边缘模糊，因此难以准确评估肿瘤是否突破甲状腺被膜^[18]。虽然CT平扫可较好显示边缘中断征，但与病理结果的一致性仍一般。原因可能为：①甲状腺被膜非常纤细，CT无法显示。当PTMC位于甲状腺边缘、仅推压甲状腺被膜而未累及或突破时，易造成边缘中断征的假阳性；②病理切片仅代表肿瘤的一部分，无法反映肿瘤与甲状腺被膜的全部信息，可能导致统计结果的偏差。因此，本研究认为，CT平扫是显示边缘中断征的最佳方式，但要更准确评估该CT征象与病理间的相关性，需在增加样本量和更加规范病理取材的前提下，进一步探讨和分析。

PTMC的钙化发生率非常高^[19]，本研究中病理显示65枚（84.4%）存在钙化。PTMC的特征性钙化表现为沙砾样钙化，病理上由50~70 μm的片状嗜碱性球形凝固体组成。CT受空间分辨力的限制，显示沙砾样钙化的敏感度不高；在本研究中，其敏感度仅0.32，故钙化在PTMC的CT诊断中价值有限。而超声在甲状腺癌的钙化显示中有显著优势^[20]。目前也有学者认为，CT对于PTMC钙化形态的判断优于超声，推荐两者联合应用以提高诊断的特异性^[21]。

本研究的不足之处：①样本量较小；②病理切片数量较少，反映的PTMC组织学信息量可能存在不足，造成统计结果的偏倚。

综上所述，PTMC的CT特征性征象，即平扫CT值、强化方式、假包膜征、边缘中断征及钙化与相应的病理组织学特点相关。