胎盘植入是指绒毛组织从子宫底蜕膜缺失或缺陷处侵入肌层的病理状态^[1]。人工流产、引产、剖宫产、产褥感染、前置胎盘、高龄被认为是导致胎盘植入的高危因素。该病易致产后大出血，严重者甚至并发弥散性血管内凝血危及患者生命^[2]，因此，术前准确诊断非常重要，可显著降低产后大出血的风险。胎盘植入病理成分复杂，常规MRI扫描系列难以满足诊断要求，有必要优化MRI检查序列提高病变显示能力^[3]。本研究旨在探讨MRI多模态成像技术对胎盘植入的应用价值，现报道如下。

回顾性分析2014年6月至2016年6月广东省佛山市高明区人民医院收治的胎盘植入高危患者64例，年龄23~41岁，平均（30.7±2.2）岁；孕周25~39周，平均（34.0±1.7）周，产前均行胎盘MRI检查。其中，经手术及病理证实胎盘植入46例为实验组（46/64，71.9%），无胎盘植入18例为对照组（18/64，28.1%）。

采用GE 1.5 T光纤MRI扫描仪，8通道体部线圈进行扫描。患者取仰卧位或左侧卧位，足先进，扫描范围从耻骨联合至宫底部，行轴位、矢状位、冠状位扫描。扫描序列包括常规系列和多模态成像技术。常规系列包括T₁双回波（TR 180 ms、TE 4.4 ms）和T₂ FSE（TR 3 000.0 ms、TE 98.7 ms），矩阵224×320，FOV 42 cm×42 cm~48 cm×48 cm，带宽31.25 Hz，翻转角20°，层厚3~4 mm，层距1 mm。多模态成像技术包括：①二维真实稳态进动快速成像（fast-imaging employing steady-state acquisition，FIESTA）序列，TR 3.8 ms，TE 1.8 ms，翻转角60°，矩阵256×160，FOV 42 cm×42 cm~48 cm×48 cm，带宽100 Hz，层厚5 mm，层距1 mm。②单次激发快速自旋回波（single-shot fast spin-echo，SSFSE）序列，TR 4 000 ms，TE 82.9 ms，矩阵256×192，FOV 42 cm×42 cm~48 cm×48 cm，带宽20.83 Hz，层厚5 mm，层距1 mm。③DWI。④增强扫描。4例因流产后反复阴道流液考虑组织物残留加行增强扫描，对比剂采用Gd-DTPA，剂量0.2 mmol/kg体质量，以2 mL/s的流率快速推注。

由2名具有丰富妇产科影像诊断经验的副主任医师采用双盲法进行阅片，当结果不一致时，经分析达成一致意见。胎盘植入的临床与病理分度：①粘连，胎盘部分能自行剥离，但部分会残留宫腔，病理为绒毛直接接触子宫肌层；②植入，胎盘不能自行剥离，病理镜下可见绒毛侵入子宫肌层；③穿透，绒毛侵入子宫肌层，并穿透子宫肌壁直达浆膜，可造成子宫破裂^[1-2]。胎盘植入的MRI分度^[4-6]：①粘连，胎盘绒毛与子宫肌层T₂低信号带界限模糊，后者形态完整；②植入，胎盘绒毛侵入肌层，肌层T₂低信号带不完整，内可见异常强化的绒毛组织；③穿透，胎盘绒毛穿透子宫肌壁直达浆膜、邻近器官。

采用SPSS 17.0软件分析。2组计数资料比较采用χ²检验（根据适用条件不同，选择非校正χ²检验、校正χ²检验及Fisher精确概率法），以P < 0.05为差异有统计学意义。

MRI诊断胎盘植入的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为91.3%、83.3%、93.3%和78.9%。MRI对胎盘植入深度判定的准确率：粘连（60.0%，6/10）、植入（75.0%，21/28）、穿透（50.0%，4/8）。

胎盘与子宫肌层交界处结节状、条带状T₂低信号影，胎盘与子宫肌层分界消失（图 1a），DWI示子宫肌层与胎盘界限模糊（图 1b），增强扫描示残留胎盘绒毛组织明显强化（图 1c）；胎盘内信号不均匀；子宫局部膨隆（图 2a）；膀胱壁信号欠均匀（图 2b）；胎盘与盆腔其他脏器分界欠清（图 2c）。胎盘T₂低信号影、子宫局部膨隆2种征象比例在实验组与对照组间差异均有统计学意义（均P < 0.05）（表 1）。

图 1

图 1 女，31岁，胎盘植入，停经25周，自然流产1个月，阴道流血1个月 图 1a   FSE序列示宫腔内异常信号影，呈高、低混杂不均匀信号，与子宫右侧壁分界不清，结合带消失（箭头） 图 1b   DWI示子宫肌层与病灶界限消失，呈等信号（箭头）  图 1c  增强扫描病灶明显强化（箭头）  图 1d  病理：妊娠组织物残留，包含退变的绒毛及蜕膜组织、子宫内膜及少许平滑肌，符合胎盘植入（HE×40） 图 2 女，27岁，中央性前置胎盘并胎盘植入膀胱，孕38周 图 2a   T1WI示子宫前壁局部膨隆，与膀胱间隙消失（箭头） 图 2b 胎盘信号不均，近母体面可见大量扩张小血管，膀胱后壁信号不均匀  图 2c  T2 SSFSE示胎盘信号不均匀（长箭），与子宫前下壁肌层界限消失、肌层T2低信号带中断（短箭）  图 2d  病理：胎盘绒毛植入子宫与膀胱肌层（HE×40）

表 1

表 1 2组MRI征象比较

表 1 2组MRI征象比较 例（%） MRI征象 例数 T2低信号影 肌层与胎盘分界消失 胎盘信号不均匀 子宫局部膨隆 有 无 有 无 有 无 有 无 实验组 64 46（71.9） 18（28.1） 21（32.8） 43（67.2） 16（25.0） 48（75.0） 19（29.7） 45（70.3） 对照组 18 6（33.3） 12（66.7） 5（27.8） 13（72.2） 5（27.8） 13（72.2） 1（5.6） 17（94.4） χ2值 8.995 0.164 0.057 P值 0.003 0.685 0.081 0.028* 注：*采用Fisher精确概率法。

随着剖宫产及其他宫腔操作术应用的增加，胎盘植入的发生率呈上升趋势，已成为产科常见病、多发病，其诊断的准确性、可靠性越来越受到临床关注。目前，超声是胎盘疾病的首要检查手段，但孕妇体型、肠道积气及骨骼等因素易使超声波的穿透力降低或反射波增加，使病变观察不清，特别对子宫后壁胎盘病变的显示能力较低。MRI软组织分辨力高，能够大视野、多平面成像，羊水、胎盘位置及腹部脂肪厚度对图像质量影响不大^[7]。

本研究采用多模态MRI扫描技术，包括T₁双回波、T₂ FSE、DWI、FIESTA、SSFSE系列和增强扫描。FIESTA及SSFSE属于快速扫描序列，能最大程度降低胎动对图像质量的影响。SSFSE不仅能够清楚显示胎盘内信号变化，更能够清楚显示底蜕膜、子宫肌层、浆膜层的3层结构，对于胎盘与子宫肌层的关系显示清晰^[8]。血管影和纤维化在SSFSE均为低信号，但血管影在FEISTA序列呈高信号影，而纤维化仍为低信号，因此2个系列对于区别胎盘成分很有帮助。DWI能显示水分子弥散的范围，判定器官分界，植入时子宫肌层与胎盘界限消失^[9]。T₁序列对判定胎膜下出血具有特异性。MRI增强扫描仅适用于分娩后怀疑胎盘植入患者，适用范围较窄，本研究仅4例行增强扫描。残留妊娠组织明显强化是判定植入的可靠征象。研究^[1]表明，MRI诊断胎盘植入的敏感度为38%~96%，特异度为55%~92%。本研究中，MRI诊断胎盘植入的敏感度和特异度分别为91.3%和83.3%；MRI判定胎盘植入中植入深度的准确率可达75.0%，但对粘连和穿透的诊断准确率较低。

胎盘植入的MRI征象中最具诊断意义的是胎盘实质T₂低信号影、胎盘信号欠均匀、子宫肌层与胎盘分界消失3种征象^[4-6]。本研究实验组MRI征象主要有4种：胎盘与子宫肌层交界处异常T₂低信号影、胎盘与子宫肌层分界消失、胎盘内信号不均匀、子宫局部膨隆。其中2组胎盘T₂低信号影、子宫局部膨隆征象差异均有统计学意义（均P < 0.05）。胎盘T₂低信号影是胎盘反复出血、增生、纤维化导致的，这是发生胎盘植入的病理基础；子宫局部膨隆的病理基础是肌层受到绒毛侵入（图 1d，2d），失去完整性，局部张力降低呈现膨隆。这2种征象对胎盘植入的诊断价值较大。其余MRI征象，如胎盘与子宫肌层分界消失、胎盘内信号不均匀2组间比较差异均无统计学意义。这可能与本研究入组病例主要为孕晚期有关：孕晚期子宫肌层变薄，与胎盘的分界模糊甚至消失；孕晚期胎盘小叶增长，胎盘呈现不均匀信号影^[10]。因此，两者均对诊断构成一定干扰，缺乏特异性。

综上所述，多模态MRI扫描技术能显示胎盘植入的影像征象，有助于提高诊断精度。但MRI征象受孕期、子宫肌层厚度等因素的影响，对植入深度的判断水平有待提高。