胎儿宫内生长受限（intrauterine growth restriction，IUGR）是产科最常见、最复杂的并发症，是围产儿死亡的主要原因^[1]。IUGR可引起新生儿一系列疾病，包括低血糖症、低体温症、高胆红素血症，严重时可引起坏死性小肠结肠炎、呼吸窘迫综合征、缺血缺氧性脑病等多种围生期不良后果^[2]。本研究通过探讨时间-空间相关成像技术对IUGR心功能的评估，以指导临床产前早期干预，降低IUGR的发生。

选择自2015年7月至2017年3月在我院行胎儿彩色多普勒超声检查的孕妇80例，其中30例IUGR为研究组，50例同孕龄正常发育胎儿为对照组。纳入标准：孕妇月经规则、无相关基础疾病；胎儿无心脏及其他组织结构畸形。孕妇年龄22~46岁，平均（33±2）岁；孕周30~38周，平均（32.0±4.2）周。30例IUGR均符合《妇产科学》中IUGR的诊断标准^[3]。

使用GE E8型高分辨力彩色多普勒超声诊断仪，三维容积探头，频率4~8 MHz。孕妇在产科门诊常规孕检，根据末次月经计算胎儿孕周，测量宫高、腹围，初步判断胎儿宫内生长状况，二维超声测量胎儿生物学指标（双顶径、头围、腹围、股骨长），估测胎儿大小。

在孕29~36周时采集2组胎儿心脏容积数据。选择胎儿心脏模式，获得胎儿四腔心切面，图像放大，进入4D模式，扫描时间10.0~12.5 s，角度20°~350°，调节取样框使之包括整个胎儿胸腔。启动时间-空间相关成像技术，在整个采集过程中要求容积探头固定，孕妇屏气配合，图像不清晰时重新采集。所有图像存储于四维处理软件（4DView）工作站，脱机处理相关左室容积参数，容积数据为3个正交平面。观察胎儿整个心动周期，在心脏收缩末期、舒张末期房室瓣开放和关闭瞬间停帧，心脏收缩末期为房室瓣开放前，心脏舒张末期为房室瓣关闭后^[4]。将参照点移至左心室中间部位，左心室围绕参照轴旋转180°，设定图像旋转为30°，对软件自动生成的6个层面的心内膜面逐层描计，计算机总和各个层面的容积数据后自动得出舒张末期容积（end-diastole volume，EDV）、收缩末期容积（end-systoie volume，ESV），计算左心室每搏输出量（stroke volume，SV）、心输出量（cardiac output，CO）和射血分数（ejection fraction，EF），SV=EDV-ESV，CO=SV×胎儿心率，EF=SV/EDV。

采用SPSS 13.0统计软件，计量资料用x±s表示，根据孕周将2组胎儿分为4个阶段：孕29~30周、31~32周、33~34周、35~36周。采用Pearson相关分析分析SV、CO、EF与孕龄的相关性，组间比较用t检验，以P < 0.05差异有统计学意义。

随着孕龄增长2组胎儿心功能参数SV、CO逐渐增加，SV分别为t=3.11、3.21、3.25、3.45，均P < 0.01，CO分别为t=3.23、3.42、3.14、3.56，均P < 0.01，且SV、CO均于孕龄呈正相关（均P < 0.05）。EF值相对稳定，与孕龄无明确相关性（表 1）（均P>0.05）。

表 1

表 1 2组胎儿SV、CO、EF比较（x±s）

表 1 2组胎儿SV、CO、EF比较（x±s） 孕龄 研究组（n=30） 正常组（n=50） SV（mL/m2） CO（L/min） EF（%） SV（mL/m2） CO（L/min） EF（%） 29~30周 0.92±0.28 126.19±36.75 0.48±0.05 1.21±0.56 167.39±68.77 0.45±0.08 31~32周 1.17±0.31 157.39±42.49 0.50±0.03 1.56±0.27 203.51±27.57 0.46±0.04 33~34周 1.47±0.32 201.62±41.96 0.48±0.10 1.71±0.25 227.93±30.45 0.45±0.03 35~36周 1.68±0.37 239.27±41.52 0.44±0.05 2.22±0.40 295.90±43.65 0.44±0.03 r值 0.715 0.692 7.642 0.711 0.689 7.543 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 注：SV，心室每搏输出量；CO，心输出量；EF，射血分数。

胎儿在宫内的生长发育受遗传、营养、子宫-胎盘血液灌注量及胎儿-胎盘功能等多种因素的影响^[5]。IUGR是指由于母体、胎盘和胎儿的各种病理因素致胎儿在宫内生长发育受到限制，加拿大妇产科医师协会（SOGC）报道^[6]其发病率在10%。IUGR可引起一系列新生儿并发症：出生体质量小于同胎龄平均体质量的第10百分位（P10）^[7]；心脏容积的增长滞后；可影响远期神经系统发育造成神经行为学发育后遗症，如运动与行为障碍、学习能力下降及注意力集中短暂等异常；成年后Ⅱ型糖尿病、肥胖、高血压、冠心病、血脂异常及胰岛素抵抗综合征等的发病风险明显增加^[8]。

胎儿心功能是观察胎儿生长发育的一个重要指标，尤其是对高危妊娠胎儿心功能的监测有极大的临床意义。随着孕龄增加，胎儿体质量及需氧量逐渐加大，心室容积、SV及CO将逐渐增加以满足胎儿生长发育需要^[9]。本研究证实，随着妊娠进展，胎儿心脏容积逐渐增大、心功能亦日趋成熟，SV、CO逐渐增加。其中IUGR胎儿EDV、ESV、SV、CO均低于正常胎儿（均P < 0.05），2组EF值差异无统计学意义（P>0.05）。EF值主要用于成人心功能的评价，与心肌收缩力密切相关，实际上是对心肌收缩功能的评价。而胎儿心脏解剖结构及血流动力学与成人不同，胎儿心脏循环由脐静脉内约50%的动脉血流入肝脏与门静脉血流汇合，另一部分经静脉导管入下腔静脉，与来自下半身的静脉血混合，共同流入右心房，右心房内约三分之一血流经卵圆孔入左心房，再经左心室流入主动脉，主要供应心脏、大脑、上肢；右心房内其余的血流入右心室内，从上腔静脉回流的、来自下半身的静脉血，如右心房后就大部分流入右心室，与来自下腔静脉的血一起进入肺动脉，由于胎儿肺脏处于压缩状态，故肺动脉的血仅少量流入肺脏经肺静脉回到左心房，而约80%的血液经动脉导管与来自升主动脉的血液汇合后，进入降主动脉，以供应腹腔脏器及下肢，同时经过脐动脉回至胎盘，换取营养及氧气。由此可见，胎儿期全身血液供应除了左室心肌收缩泵出外，同时还有动脉导管、静脉导管三者共同参与，胎儿左心室收缩泵出的血容量仅是供应全身血容量的其中一部分。邓学东等^[10-11]研究发现，胎儿静脉导管在心脏泵血功能方面也起重要作用，胎儿静脉导管频谱的变化可反映胎儿心功能情况，当胎儿出现宫内缺氧窘迫时，静脉导管频谱出现倒置的a波也是很重要的指标之一。有学者通过心肌做功指数（Tei指数）判断胎儿心肌功能，娄志峰等^[12]研究发现正常胎儿随着孕周的增加，Tei指数下降，IUGR随孕周增加而Tei指数增加；陶子瑜等^[13]研究证实IUGR患儿Tei指数随孕周增加而增高，但EF值与正常胎儿相比变化不显著。分析胎儿心功能包括心肌收缩力、静脉导管及动脉导管等参与，在胎儿宫内缺氧初期，由静脉导管注入心脏的血液通过心脏内血管供应心脏，所以心肌收缩功能未见明显改变，但时间长久，一方面由于胎盘灌注不足，胎儿外周血管阻力增加，心脏后负荷增加，另一方面持续缺氧可导致心肌细胞受损，心肌收缩力下降，心脏输出量减少，为了补偿减少的供血流，神经系统兴奋释放应激激素，增加心跳强度和速度，使胎儿处于失代偿期，应激素的持续分泌会加速心衰的发生，当胎儿处于失代偿期时EF值才能真实反映心功能受损，此时临床及时干预，可避免胎死宫内。

时间-空间相关成像技术是一种专用于胎儿心脏实时三维超声成像的技术，它将三维数据的采集与时间信息的获得结合起来，通过容积探头自动连续扫描ROI，可一次性完成对整个胎儿心脏的三维数据采集^[14]。其基本原理为：探头连续扫描ROI，获得一个有大量二维切面组成的三维数据库；时间-空间相关成像技术将三维数据的采集与时间信息的获取结合起来，可直接行胎儿心脏三维超声^[15]。其优点在于：①能够在短时间内一次性完成对胎儿心脏的数据采集，减少对胎儿的照射时间；②能够在脱机状态下进行回顾性研究、分析及诊断^[16]。由于后处理重建的心动周期中能够逐幅定帧，选出收缩末期和舒张末期的图像，故其可测量胎儿心室ESV、EDV。时间-空间相关成像技术对评价IUGR心室容积、SV、CO有一定的价值，EF值对评价胎儿心室收缩功能尚不全面。时间-空间相关成像技术以其准确、简便、无创等优势有望成为监测IUGR胎儿宫内生长状况及预后评估的新方法。