肛瘘是由感染的肉芽组织排列的一条管道，将肛管或直肠连接到肛门周围的皮肤，发生率为1/1 000^[1]，给患者带来很大的痛苦。目前，主要以手术治疗为主，但术中对内口的遗漏易致肛瘘复发^[2]。因此，瘘管的手术成功率取决于术前对瘘管尤其是内口部位的准确评估。MRI具有软组织对比效果好及多方位、多序列成像等优势，近年来已被广泛应用于肛瘘的术前诊断^[3-5]。本文主要研究PDWI抑脂序列与DWI序列对诊断肛瘘分型的准确性，尤其是对内口的检出率，从而指导临床手术治疗，减少肛瘘复发，减轻患者的痛苦。

纳入2016—2018年肥城市人民医院经手术证实的48例肛瘘，男44例，女4例；平均年龄36岁。

采用Siemens 1.5 T超导型MRI扫描仪，体部相控阵线圈。患者取仰卧位，足先进，磁场中心定位于耻骨联合。MRI检查前无需肠道准备，排空膀胱即可。

轴位和冠状位扫描分别垂直和平行于肛管的长轴。轴位T₁WI：TR/TE 744 ms/11 ms，FOV 30 cm×30 cm~35 cm×35 cm，矩阵288×384，层厚3 mm，层距0.6 mm。轴位、冠状位T₂WI：TR/TE，4 970 ms/76 ms，FOV 30 cm×30 cm~35 cm×35 cm，矩阵336×448，层厚3 mm，层距0.6 mm。轴位T₂WI FS、冠状位T₂WI FS序列：TR/TE 5 591.5 ms/107 ms，5 620 ms/108 ms，FOV 35 cm×35 cm~38 cm×38 cm，矩阵288×384，层厚3 mm，层距0.6 mm。轴位DWI：TR/TE 5 800 ms/61 ms，FOV 38 cm×38 cm，矩阵300×384，层厚4 mm，层距0.6 mm。轴位、冠状位PDWI抑脂序列：TR/TE分别为2 500 ms/33 ms、4 000 ms/101 ms，FOV 25 cm×25 cm~30 cm×30 cm，矩阵288×384，层厚3 mm，层距0.6 mm。

由2名有肛周影像经验且工作10年以上的医师阅片。在结合常规轴位T₁WI，轴冠状T₂WI图像基础上，第1位医师独立分析轴冠状位PDWI抑脂序列图像，第2位医师独立阅片分析轴位DWI图像。遵循双盲原则，观察记录瘘管的分型、数目及瘘管内口位置，并评价内口的清晰度。肛瘘的分型依据Parks分型法^[6]分为4种：括约肌间型、经括约肌型、括约肌上型及括约肌外型。对内口清晰度的评价采用5分^[7]：1分，内口显示很差，无法分辨细节；2分，内口显示不清，但根据瘘管走行，内口局部信号与周边黏膜的信号存在细微差别，可推断；3分，内口局部信号与周边黏膜的信号存在一些差别，基本可诊断；4分，内口局部信号明显高于周围黏膜及肌肉的信号，内口较清晰，诊断信心较高；5分，内口局部呈明显高信号，呈典型圆点状表现，诊断明确。

采用SPSS 18.0软件，轴冠状位PDWI抑脂序列与轴位DWI对内口显示的准确率、清晰度评分及对肛瘘分型的准确率行χ²检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

48例手术共发现瘘管50个，内口51个，轴位、冠状位PDWI抑脂序列发现肛瘘内口阳性50个，阴性1个，检出率98.0%；轴位DWI发现肛瘘内口阳性44个，阴性7个，检出率86.3%，两者差异无统计学意义（P>0.05）。

轴位、冠状位PDWI抑脂序列与轴位DWI对肛瘘分型诊断准确率差异均有统计学意义（均P < 0.05）（表 1，图 1，2）。

表 1

表 1 轴位、冠状位PDWI抑脂序列及轴位DWI诊断的50个肛瘘分型与术后确诊对照

表 1 轴位、冠状位PDWI抑脂序列及轴位DWI诊断的50个肛瘘分型与术后确诊对照 诊断方法 括约肌间型（个） 经括约肌型（个） 括约肌上型（个） 括约肌外型（个） 分型正确（个） 分型错误（个） 准确率（%） χ2值 P值 PDWI组 26 19 3 2 46 4 92.0 DWI组 30 13 5 2 36 14 72.0 6.775 0.017 术后确诊 25 18 3 4 50 0

图 1

图 1 男，32岁，低位肛瘘  图 1a，1b  轴位DWI仅显示6点的内口（图 1a），而3点的内口无法显示（图 1b）  图 1c，1d  轴位PDWI抑脂序列可清晰显示有2个内口，一个位于截石位6点（图 1c），为清晰的圆点状高信号影；另一个位于截石位3点（图 1d），为清晰的圆点状高信号影，评分均为5分  图 2  男，43岁，经肛管括约肌型肛瘘  图 2a~2c  轴位PDWI抑脂序列，可显示内口位于截石位6点，呈明显的圆点状高信号影（图 2a），可清晰显示瘘管走行、肛管括约肌（图 2b，2c）  图 2d  冠状位PDWI抑脂序列，可清晰显示瘘管走行，以及瘘管与括约肌的关系  图 3  男，48岁，低位单纯性肛瘘  图 3a  轴位DWI，内口显示不清楚，与周围信号存在较细微的差别，评分较差，为2分  图 3b  轴位PDWI抑脂序列，内口位于截石位12点，呈明显的圆点状高信号影，评分为5分

轴位、冠状位PDWI抑脂序列与轴位DWI显示内口清晰度的评分见表 2（图 3），轴位、冠状位PDWI抑脂序列显示内口清晰度均优于轴位DWI（均P < 0.05）。

表 2

表 2 轴位、冠状位PDWI抑脂及轴位DWI对肛瘘内口显示的评分

表 2 轴位、冠状位PDWI抑脂及轴位DWI对肛瘘内口显示的评分 个 组别 1分 2分 3分 4分 5分 χ2值 P值 PDWI组 1 2 8 19 21 23.252 0.000 DWI组 7 8 19 13 4

肛瘘是发生在肛门直肠周围的脓肿破溃或切口引流的后遗病变。肛瘘与脓肿是疾病的2个阶段，肛瘘多发生在成年男性，女性少见。目前肛瘘的治疗以手术为主，而手术的关键在于确定肛瘘分型、找准内口位置，因此术前对肛瘘分型及内口的评估至关重要。已证明常规瘘管造影、超声检查和CT对肛瘘的评估是不够的^[8]。MRI在肛瘘评估中的作用已得到公认^[9]，Buchanan等^[10]认为MRI对肛瘘内口定位的准确率为97%，明显优于临床检查和直肠腔内超声检查。增强T₁WI抑脂序列显示内口最好，但需注射对比剂，且费用较高^[10-11]，而张莲等^[7]研究发现PDWI抑脂序列与增强T₁WI抑脂序列对肛瘘内口的定位诊断率差异无统计学意义，因此本研究使用PDWI抑脂序列替代增强T₁WI抑脂序列对肛瘘的分型及内口进行研究。另外，Dohan等^[12]研究表明，DWI对肛周脓肿的诊断敏感性和特异性高，有助于区分脓肿和炎性肿块。DWI显示瘘管比T₂WI更明显^[13]。但目前尚无PDWI抑脂序列与DWI对肛瘘检测的比较研究，因此本研究选择这2个序列对肛瘘的分型及内口检出的准确性进行比较。

本研究48例手术共发现内口51个，其中PDWI抑脂序列发现内口50个，DWI发现内口44个，两者差异无统计学意义（P < 0.05）。由此可见，PDWI抑脂序列和DWI均对内口有较高的检出率，这也与Dohan等^{[12, 14]}的研究结果一致。漏诊内口的原因：①当有多个内口存在时，发现一个显示较清晰的内口后，易忽视其他更小且显示欠清晰的内口；②当为复杂性肛瘘且周围软组织炎性反应较重时，内口易被渗出液所遮盖，不易辨别。

本研究发现，PDWI抑脂序列在评价肛瘘内口清晰度方面明显优于DWI，差异有统计学意义（P < 0.05）。当肛瘘内口含有较多脓液时，PDWI抑脂序列与DWI对其评分基本一致，均表现为明显的圆点状高信号影；当瘘管内口含脓液较少时，在PDWI抑脂序列上内口仍可表现为圆点状或线状高信号影，而DWI不能清晰显示内口位置，此时评分差异较明显；当有多个内口时，PDWI抑脂序列能清晰显示2个内口的位置，而DWI通常仅能显示其中1个内口，分析原因可能是另一个内口含脓液少或接近排空，而DWI是检测活体组织内水分子扩散运动的成像方法，因此当内口脓液量较少或接近排空时，对内口显示较差。

在对肛瘘分型的准确率方面，轴位、冠状位PDWI抑脂序列为92.0%，而轴位DWI为72.0%，差异有统计学意义（P < 0.05），说明轴冠状位PDWI抑脂序列对肛瘘分型的准确度明显优于轴位DWI，尤其是PDWI抑脂序列的冠状位对瘘管的整体走行显示较清晰，呈明显条状高信号影，且能较准确判断瘘管走行与括约肌的关系。DWI对瘘管分型准确率较低的主要原因是：DWI对肛管周围肌肉的分辨力较差，不能明确瘘管与括约肌的关系，难以对肛瘘进行分类。

对48例随访3~6个月，均未复发。本研究的局限性：仅对比轴位、冠状位PDWI抑脂序列和轴位DWI对肛瘘的诊断，未与增强T₁WI抑脂序列进行比较，因增强扫描需注射对比剂，会增加检查费用。

综上所述，轴位、冠状位PDWI抑脂序列不仅可准确检测肛瘘内口的位置，还能对肛瘘进行准确分型，这对临床术前指导至关重要。