新型冠状病毒引发的新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）是一种具有较强致病力和毒力的急性传染性疾病^[1]。病毒通过多种途径传播，主要以呼吸道飞沫传播诱发肺部炎性病变为主^[2-3]。在疾病的诊断、治疗、复查、随访过程中，胸部CT具有重要作用。由于该病进展迅速、病情变化较快，在诊疗过程中需短时间内重复、多次行胸部CT检查，以便观察病情。本研究采用低管电压（80 kV）联合高级建模迭代重建（advanced modeled iterative reconstruction，ADMIRE）技术，探讨低剂量胸部CT在新冠肺炎临床应用中的可行性。

收集2020年1月20日至2月15日我院经核酸检测确诊新型冠状病毒阳性的患者共19例，其中男8例，女11例；年龄15~85岁，平均（45.3±19.5）岁。

采用Siemens Somatom Prespective 64排128层螺旋CT进行扫描。检查前对患者进行呼吸训练，嘱其在扫描过程中听呼吸指令屏气。扫描范围从肺尖至肋膈角，方向从足侧向头侧。患者取仰卧位，头先进，双手交叉置于头顶。首次检查管电压110 kV；治疗后第1次复查为80 kV；开启智能管电流调制CARE Dose。其余扫描参数相同：准直器64×0.6 mm，球管旋转时间0.6 s，螺距1.45。图像重建：首次检查采用滤波反投影法（filtered back projection，FBP），第1次复查采用ADMIRE 3级；肺窗卷积核B50；层厚1.0 mm，层距0.7 mm。2次CT检查间隔时间1~5 d。

将1.0 mm薄层肺窗图像导入Siemens syngo.via后处理工作站，指定MM阅片后处理流程对病灶、邻近血管、支气管等进行观察诊断。于气管分叉层面分别测量气管内空气、升主动脉、胸壁脂肪的CT值及标准差，ROI分别为15、20、10 mm²，每个ROI测量3次取平均值。标准差平均值为图像噪声（SD），计算图像CNR。公式如下：SD=1/3（SD_{气管分叉处}+SD_升主动脉+SD_胸壁脂肪），CNR=（CT_升主动脉+CT_{气管分叉处}）/SD_胸壁脂肪。由2位高年资胸部影像诊断医师采用3分法对图像进行主观评价：1分为图像噪声明显，线束硬化伪影较多，肺内细微结构显示不清，无法达到诊断要求；2分为图像噪声少，线束硬化伪影少，不影响肺内细微结构显示；3分为图像噪声较少，无明显线束硬化伪影，肺内细微结构显示清楚；2分及以上为满足诊断要求。

记录前后2次CT检查的容积剂量指数（CT dose index volume，CTDIvol）、剂量长度乘积（dose length product，DLP），计算有效辐射剂量（effective dose，ED）。公式如下：ED=DLP×k，肺部CT辐射剂量权重因子k=0.014 mSv·mGy^-1·cm^-1。

采用SPSS 23.0软件对2次CT检查的辐射剂量及主、客观图像评价结果进行分析，计量资料以x±s表示，行独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表 1

表 1 2次CT检查图像质量主、客观评价结果比较（x±s）

表 1 2次CT检查图像质量主、客观评价结果比较（x±s） 组别 主观评分（分） CT值（HU） 噪声（SD） CNR 气管分叉处 升主动脉 胸壁脂肪 首次检查 2.80±0.47 -983.60±17.50 48.40±9.20 -109.80±3.30 30.50±7.00 35.700±12.60 复查 2.20±0.45 -990.00±6.40 47.20±6.60 -134.60±10.30 30.50±9.80 36.90±16.40 t值 2.121 0.768 0.237 5.127 -0.004 -0.130 P值 0.067 0.464 0.818 0.001 0.997 0.900

首次CT检查（80 kV）图像的主观评分低于复查（110 kV）图像，但均能满足诊断要求，差异无统计学意义（P > 0.05）。2次检查图像气管分叉处空气CT值、升主动脉CT值、图像平均噪声及CNR之间比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。复查图像胸壁脂肪的CT值较首次检查降低约18.4%（P＜0.05）。

表 2

表 2 2次CT检查图像辐射剂量比较（x±s）

表 2 2次CT检查图像辐射剂量比较（x±s） 组别 CTDIvol（mGy） DLP（mGy·cm） ED（mSv） 首次检查 4.80±0.94 192.60±42.20 2.70±0.59 复查 2.02±0.29 81.40±8.72 1.14±0.12 t值 6.296 5.769 5.754 p值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 注：CTDIvol，CT容积剂量指数；DLP，剂量长度乘积；ED，有效辐射剂量。

复查图像的CTDIvol、DLP、ED均小于首次检查图像，分别降低57.9%、57.7%、57.8%，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

新冠肺炎自暴发后迅速席卷全球，具有较强的致病力、毒力及传染力^[3-5]。荧光反转录聚合酶链式反应（RT-PCR）试剂盒核酸检测是其确诊的金标准^[6]，但在感染高峰期、疑似和确诊病例较多的情况下，存在试剂盒资源短缺、假阴性等问题。新冠肺炎以肺部表现为主，影像学作为一种简便、快捷的诊断方法，是检查和诊断的重要辅助手段。CT检查分辨率高，较普通X线检查可更清楚地显示早期细小的磨玻璃病变及细微结构的改变，在疾病的发现、诊断、病变范围的确定、严重程度的判断、随诊观察等方面都发挥了重要作用^[7-10]。疾病暴发初期，由于对新冠肺炎的发生、发展、演变过程了解较少，临床医师在疾病的诊疗过程中仅能依赖CT检查对肺部病变进行直观的随访观察。在此过程中，患者无法避免地在短期内、重复、多次接受CT检查。本研究探讨在新冠肺炎的诊治过程中，采用低管电压联合迭代重建技术降低患者随访CT辐射损害的应用价值。

既往研究^[11-12]表明，降低CT检查辐射剂量的方法主要有降低管电压、管电流及应用大螺距和迭代重建技术等。本研究基于我院专用于新冠肺炎检查机型的特点，在患者首次检查时采用常规管电压110 kV，初次复查时采用低管电压80 kV进行扫描。降低管电压导致X线强度下降，必然造成图像噪声增加、图像质量下降。但是，联合ADMIRE技术可弥补上述不足。传统的FBP重建算法对原始数据要求较高、方法简单，在低管电压条件下图像质量明显下降。ADMIRE技术基于图像域、原始数据域、模型域对数据进行多次迭代运算，可在不增加辐射剂量的情况下对图像进行降噪处理，应用于低管电压条件下可一定程度降低图像噪声，使图像质量满足临床诊断需求^[13-14]。本研究中，低管电压80 kV图像的ED减少约57.8%，但2次CT检查图像的平均噪声、CNR值差异均无统计学意义（均P > 0.05），气管分叉处空气、升主动脉的CT值差异均无统计学意义（均P > 0.05），且所有图像主观质量评分均大于2分（图 1），提示低管电压联合智能管电压调节及ADMIRE，可在降低辐射剂量的同时保证图像质量达到诊断要求。肺部具有良好的天然对比度，因此管电压降低对肺内病变和细微结构的观察影响不大。80 kV图像的胸壁脂肪CT值高于110 kV图像，差异有统计学意义（P＜0.05），与既往实验研究^[15]一致。原因为脂肪的原子序数低于水，而软组织的原子序数接近水，因此管电压降低后，对脂肪CT值的影响较软组织和空气更明显。

图 1

图 1 男，53岁，有武汉居住史，以发热为首发症状入院，咽拭子核酸检测阳性，确诊为新型冠状病毒肺炎。4次胸部CT检查，扫描条件分别为110、80、80、80 kV，图像主观评分均在2分以上  图 1a  初次检查双肺下叶见片状磨玻璃影  图 1b   2 d后，病灶密度增加  图 1c   7 d后，病灶吸收，范围缩小  图 1d   12 d后病变进一步吸收，咽拭子核酸检测间隔1 d 2次转阴，体温恢复正常，符合出院标准

本研究首诊采用常规管电压（110 kV），复查采用低管电压（80 kV），可使因病情需多次复查的患者获益。随着对治疗手段的不断探索，大多数患者经过治疗后获得不错的效果，肺部病变表现从早期的磨玻璃影（图 1a）进展为实变（图 1b）再逐渐吸收变为纤维条索影（图 1c、1d）。侯钦国等^[16]采用降低管电流的方法减少新冠肺炎患者的辐射剂量，较常规剂量组（4.02±1.03）mSv减少约39.55%。彭勇等^[17]采用低管电压（100 kV）、大螺距联合正弦波图形法迭代（SAFIRE）技术应用于新冠肺炎重症患者，也取得较好的效果，辐射剂量减少约63.4%。鉴于各家医院专用于新冠肺炎的机型不同，笔者根据我院实际机型的特点设置扫描条件，在图像满足诊断要求的基础上，减少了多次复查对患者造成的累积辐射损害，在获得与上述研究相似结论的同时，降低了低剂量组接受的辐射剂量。本研究的不足之处：样本量较小；鉴于新冠肺炎主要以肺内病变为主，未将纵隔窗图像纳入评价范围。

综上所述，新冠肺炎主要以肺部疾病表现为主，降低管电压对肺部病变的观察和诊断几乎没有影响。低管电压（80 kV）联合ADMIRE能获得满足诊断要求的图像，并减少了新冠肺炎患者短期内多次CT随访的累积辐射剂量。